第2章 制度技术设施同，为何安危大不同？——新安全观4.预防为主：一切事故，皆可避免4.1 “事故链”：多米诺骨牌安全管理的对象是风险。
“安全的规律”就是搞清“事故如何把事情搞砸”。
安全管理的祖师爷荀子，在两千年前就曾说过：“一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防也，发而进谏谓之救也，行而责之谓之戒也。防为上，救次之，戒为下。”如何做好预防呢？事故的分解大致为：初始原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。这是一个链条，包括社会环境、人的不安全行为或物的不安全状态、人的失误、事故伤害；又像一张张多米诺骨牌，一旦 张倒下，就会导致第二张、第三张乃至所有骨牌倒下， 终导致事故发生，出现相应的损失。
事都有前因后果，造成事故这个结果也有原因，就在于事故相关的各个环节，事故是一系列事件发生的后果。这些事件是一系列的，一件接一件发生的，就是“一连串的事件”。所以，安全管理理论上就有了“事故链”，又叫“事件链”。
一个工人操作机器时不小心手滑了（初始原因），机器零件飞出伤到了另一个工人（间接原因），这个工人倒地后又撞到了旁边的设备（直接原因），设备 引发火灾（事故）， 导致多人受伤甚至死亡（伤害）。
按照“事故链”原理的解释，事故是因为某些个环节在连续的时间内出现了缺陷，这些缺陷构成了整个安全体系的失效，酿成大祸。
“事故链”让人们懂得了事故是可以避免的，只要有人中途喊停就行。
就像多米诺骨牌，只要哪一张不倒，后面的就都乖乖站着。安全管理就是要从骨牌链里抽走一张，让后面的都无事发生。
4.2 何其相似的“事故链”2003年底，重庆市开县“12·23”特大井喷事故夺去了243条生命，震惊全国。事故发生后，从政府主管部门的调查报告中，让人不由得一再感叹——如果长时间停机检修后，没有卸下钻具中防止井喷的回压阀，事故就不会发生；即使卸下钻具中防止井喷的回压阀，如果起钻前按规定有足够的时间循环泥浆，将井下气体和岩石钻屑全部排出，事故就不会发生；即使循环时间不够，如果起钻过程中按规定灌注了泥浆，悲剧也不会发生；即使没有按规定灌注泥浆，如果及时发现溢流征兆，悲剧还不会发生；即使没有及时发现溢流征兆，如果能够及时在放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气点燃处理，也不会导致人员中毒伤亡的事故发生。
同样的“事故链”在一个又一个事故上显现。2022年10月30日，印度一座有150年历史的吊桥坍塌，造成141人遇难，177人获救，这个事件有一个清晰的链条。
吊桥的缆绳因超载而断裂；桥面开始晃动和下垂；行人惊慌失措，试图逃离；桥面进一步断裂并倒塌；桥上和桥下的行人坠入河中。
面对一个个事故，人们总是忍不住感叹，太多太多的“如果”，太多太多的“即使……如果……也不会发生”。这就是“事故链”的共通之处。
4.3 所有事故，皆可预防话说当年，杜邦公司刚成立那会儿，三天两头发生 ，死伤无数。后来他们幡然醒悟，安全这东西得靠科学。
杜邦公司变身“数据狂魔”，把所有事故都记录下来，仔仔细细地分析。结果发现，这些事故都是有迹可循的， 可以预防。
于是，杜邦公司底气十足，把安全目标定为零，包括零伤害、零职业病和零事故。
世界500强中的英国BP集团和中国石油天然气股份有限公司在中国合资成立公司的时候，也把安全放在了 位。
他们成立之初就喊出了响亮的口号：“一切事故都是可以避免的，保证提供安全的环境。”入职 天，安全主管就语重心长地对新员工说：“安全 ，安全 ，安全 ！不过，如果你们哪天突然想跳进油罐里泡个澡，请务必先跟我们说一声。”新员工诧异地问：“跳进油罐洗澡？那不是找死吗？”安全主管微微一笑：“没错，就是让你们知道，我们公司安全注重预防。连这么离谱的想法我们都想到了，何况其他危险因素呢？”“所有事故都可以预防。”这就是新安全观 重要的内容。
有了这一理念做 ，人们才能从传统的“事故追究型”管理，进化到超前的“事故预防型”管理。
各位，以后遇到危险的时候，别再傻乎乎地等事故发生，要主动出击，把事故扼杀在摇篮里。
......
