万千心理 儿童和青少年情绪障碍 吉尔·埃伦赖希-梅等 著 心理学

在成长的道路上，儿童和青少年的情绪波动和内心挣扎都在所难免，儿童和青少年情绪障碍跨诊断治疗的统一方案正是为了应对这一挑战而生的。这种循证的跨诊断治疗方案直击各种情绪问题背后共有的核心情绪调节过程，模块化设计的特点更使它特别适合灵活应用在不同的儿童和青少年群体中以及不同的治疗环境中。这种灵活性能够让治疗师根据孩子的特定需要量身定制治疗方案。本书旨在帮助治疗师深入理解该治疗方案的多样化应用，进而在自己的实践中进行不断的探索。
无论你是致力于帮助儿童和青少年克服情绪障碍，还是正在寻找一种全面、灵活且有效的心理治疗方法，儿童和青少年情绪障碍跨诊断治疗的统一方案方面的书籍都将是不可或缺的资源。让我们一起开启这段情绪调节的新旅程，帮助儿童和青少年建立更健康、更坚韧的内心世界。
一部分
一种与儿童和青少年工作的循证方法
一章　概述儿童和青少年情绪障碍跨诊断治疗的统一方案：
缘起、原理及改编
第二章　为情绪障碍儿童和青少年提供标准的统一方案治疗
第三章　儿童统一方案和青少年统一方案的现有循证证据
第二部分
儿童统一方案和青少年统一方案在特定诊断和问题中的应用
第四章　强迫症和抽动障碍/抽动秽语综合征
第五章　儿童的易激惹和破坏性行为
第六章　针对重性精神疾病或重性精神疾病高危青少年的统一方案
第七章　物质使用障碍
第八章　回避性/限制性摄食障碍
第九章　儿科疾病和儿科机构
第三部分
为不同的治疗设置改编儿童统一方案和青少年统一方案
第十章　阶梯式医疗服务和远程医疗服务
第十一章　社区心理健康服务
第十二章　在其他国家的文化和语言中的灵活应用
吉尔·埃伦赖希-梅（Jill Ehrenreich-May）博士
美国迈阿密大学心理学系教授，儿童和青少年情绪与焦虑治疗项目负责人；美国行为和认知治疗协会主席（2022—2023）。她主要关注针对焦虑、抑郁和相关问题或有风险的儿童和青少年的跨诊断治疗方案的开发与评估。
萨拉·M.肯尼迪（Sarah M. Kennedy）博士
美国科罗拉多医学院精神病学助理教授，在美国科罗拉多州儿童医院提供临床服务和培训。她的研究重点是发展、评估和实施不同治疗设置下的儿童和青少年跨诊断治疗。
王建平
北京师范大学心理学部二级教授，临床与咨询心理学院首届副院长，心理咨询与研究中心创始人；中国心理学会批督导师，临床心理学注册工作委员会第四届和第五届常委；中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会首届副主任委员；首都医科大学临床心理学系首届副主任；美国国际认知治疗学院会士及认证治疗师；贝克认知行为疗法研究所国际顾问委员会委员。她主编和翻译了相关教材及专著40余部，发表中外学术论文190余篇；从事精神科临床工作10年，从事心理咨询／治疗30余年；开发了认知行为疗法2年连续培训项目，并创立了认知行为疗法培训与督导团队。
一章
概述儿童和青少年情绪障碍跨诊断治疗的统一方案：
缘起、原理及改编
萨拉·M. 肯尼迪和吉尔·埃伦赖希——梅
跨诊断治疗的缘起
儿童和青少年情绪障碍跨诊断治疗的统一方案（Ehrenreich-May et al.，2018）是一套经过精心设计的跨诊断干预方案，可用于干预有不同诊断和/或问题类型的来访者。可以这么说，当代的跨诊断干预方案起源于巴洛（Barlow）及其同事在21世纪早期所做的理论和实证工作。他们总结了一种用于理解和治疗情绪障碍的“统一方案”（如，Barlow et al.，2004），随后又出版了其一版手册（Barlow et al.，2011）。然而，在20世纪中叶之前，心理治疗方案如果不是跨诊断的话，压根儿就没有用武之地，因为当时的心理治疗方案都聚焦于干预被认为导致了广泛的心理神经症（psychological neuroses）的潜在心理动力和人际互动过程。到20世纪下半叶，心理治疗方案发生了变化，这种变化与下述两个平行且相互促进的发展相呼应。一个发展是，随着美国精神医学协会（American Psychiatric Association）的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称DSM）的出版和不断更新，从1952年的一版到1994年的第四版，诊断名称的数量日益月滋，而且诊断标准愈加细致。在同一历史时期，基于新的经验和理论证据，高度专病化的新治疗方案（如针对恐怖症的暴露）被开发出来了，而且研究结果更加严谨的认知行为疗法和对其他干预的研究开始涌现（Barlow et al.，2004）。心理治疗研究者使用了新研发的专门干预特定障碍（如惊恐障碍、特定恐怖症）的治疗手册实施研究，以确保科学严谨性和结果的可重复性。第二个发展是，在21世纪初，基于对精神疾病诊断中共病的认识越来越多，针对不同疾病的心理干预方案包含共同的干预要素，治疗一种疾病的疗法同时对另一种疾病也有干预疗效，心理病理和治疗的跨诊断模式得以回归。本章稍后会对以上内容进行进一步讨论。
上文准确地描述了成人的心理病理从专病化干预到跨诊断干预的演变，不过，对儿童和青少年的干预的演变在进程上有所不同。在20世纪80年代末到90年代初之前，心理动力学疗法（如游戏治疗）是儿童和青少年心理干预的主要模式。对儿童恐怖症的行为干预和认知行为干预的早期研究出现在20世纪80年代，但这些研究通常规模较小，未控制其他变量，且针对的是非常具体的恐惧或临床表现（Benjamin et al.，2011）。在这一点上，针对儿童心理病理的干预历史不同于针对成人心理病理的干预历史，因为一些早期针对儿童和青少年心理问题的治疗的随机对照试验至少在某种程度上可以被认为是跨诊断的。例如，对认知行为疗法治疗焦虑的一个临床随机试验，就是对焦虑谱系障碍（例如，广泛性焦虑障碍、分离焦虑障碍和社交焦虑障碍）进行了跨诊断研究（Kendall，1994）。对于儿童期的外化障碍，帕特森（Patterson）关于攻击性和问题行为产生及维持因素的研究，包括照料者和儿童之间的强制性互动（Patterson，1982），带来了针对破坏性行为的父母管理训练（parent management training）方法的发展。虽然确实有许多针对患有特定障碍的儿童和青少年的治疗手册，但也有一些获得实证支持的早期干预方案侧重于障碍类别或更广泛的问题领域，而不是仅针对某个特定障碍的心理病理进行工作。
儿童和青少年跨诊断干预的出现在某种程度上与成人跨诊断干预的出现并行。乔皮塔等人（Chorpita et al.，2005）提出了一个“提炼和匹配模型（distillation and matching model）”，据此，干预不是在治疗手册的层面上重新进行概念化，而是在被称为“实践要素（practice elements）”的不同成分层面上重新概念化。“实践要素”指的是在循证治疗中共同的治疗性干预成分。然后，治疗师可以基于决策树或算法，根据来访者的特点或情境因素“匹配”或安排和选择实践要素。提炼和匹配模型催生了治疗儿童焦虑、抑郁或行为问题的模块化方法（Modular Approach to Therapy for Children with Anxiety, Depression, or Conduct Problems，简称MATCH；Chorpita et al.，2013；Weisz et al.，2012）。这是由实践要素组成的，用于处理儿童和青少年的焦虑、抑郁、破坏性行为症状和创伤性压力症状的批“模块化”跨诊断疗法之一。更近期的儿童和青少年跨诊断治疗方法采取“原则引导的方法（principle-guided approach）”，它基于对一组特定的治疗性改变过程的识别，而不是基于儿童和青少年循证治疗中常见的单个治疗成分。例如，FIRST手册（Weisz et al.，2017）包含改变的五项治疗原则（例如，动机增强和认知重建），旨在灵活地解决儿童和青少年的焦虑、抑郁和行为问题。
青少年统一方案是在成人情绪障碍跨诊断治疗的统一方案（Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders，简称UP）的基础上进行的低龄化改编，在某种程度上是与MATCH同步发展的。但它采用了被称为“基于核心功能失调”的方法，来进行儿童和青少年的跨诊断治疗（Marchette & Weisz，2017），这与MATCH采用的模块化方法不同。基于核心功能失调的儿童和青少年情绪障碍治疗方法，以明显在心理病理中共有的潜在功能失调为治疗目标，旨在解决心理病理和诊断中的各种共病问题。例如，成人统一方案和儿童统一方案/青少年统一方案都处理导致非适应性行为倾向的核心功能失调（如行为回避），通过诸如与非适应性行为倾向“相反”的行动或暴露策略，发展更多趋近导向的和适应性的行为。其他基于核心功能失调的儿童和青少年治疗方法包括：行为激活的团体治疗（Chu et al.，2009），针对儿童和青少年的焦虑与抑郁中常见的行为回避；以预防情绪问题为目的而设计的“应对猫项目（Coping Cat）”，针对回避行为和功能不良的认知（Martinsen et al.，2016）。儿童统一方案和青少年统一方案也与FIRST等“原则引导方法”有所不同。如前所述，FIRST围绕常见于儿童和青少年内化和外化障碍循证治疗的五项治疗原则来组织，以一种易于被理解的、跨诊断的形式呈现。虽然儿童统一方案和青少年统一方案肯定包含其他循证治疗的治疗原则或干预策略，但它们采用此类策略是来处理核心功能失调的。这些核心功能失调被认为是可被修正的治疗靶点。接下来，我们将讨论儿童统一方案和青少年统一方案的核心干预策略是如何设计的，以修正此类靶点。
青少年统一方案初是作为成人统一方案的低龄化改编版本而开发的，青少年统一方案以与年龄发展阶段相适应的形式，使用青少年可接受的语言和例子，并且通过额外的“父母模块”把照料者纳入治疗，从而提出了一套与成人统一方案类似的修正核心功能失调的干预技术（Ehrenreich et al.，2009）。儿童统一方案则进行了进一步发展，将统一方案处理情绪障碍核心功能失调的原则扩展应用到6—12岁的儿童中。儿童统一方案增加了父母对治疗过程的参与，调整了针对小学阶段儿童的治疗方式和材料，并且提升了治疗的体验性和互动性（Ehrenreich-May & Bilek，2012）。与有好的治疗方案一样，研究者多年来根据研究结果（在本书第三章中讨论）以及来访者、其家庭成员和临床工作者的反馈对这些方案进行了修订，终出版了《治疗师指南》（Ehrenreich-May et al.，2018）。本书第二章概述了用于治疗焦虑障碍和抑郁障碍的儿童统一方案和青少年统一方案的标准治疗形式。
情绪障碍跨诊断治疗的原理
在过去的几十年里，一个经常被引用的观察结果一直推动着跨诊断治疗的发展，即情绪障碍之间的共病是常态而不是例外。事实上，多达2/3的患原发性焦虑障碍的儿童和青少年至少患有一种共病?常见的是共病其他焦虑障碍（Angold et al.，1999）。焦虑障碍和抑郁障碍的共病率高达75%，患原发性抑郁障碍的儿童和青少年共病焦虑障碍尤为常见（Axelson & Birmaher，2001；Garber & Weersing，2010；Ollendick et al.，2008）。这些观察结果再加上研究结果表明，针对儿童和青少年焦虑障碍的治疗同时改善了抑郁症状，反之亦然（Chu & Harrison，2007；Suveg et al.，2009；Weisz et al.，2006）。这提示，情绪障碍可能有共同的风险因素和维持因素，或存在“核心功能失调”。针对这些核心功能失调而非某个症状群的治疗方法，可能是一种治疗情绪障碍的更简便有效的方法。
尽管跨诊断干预有可能减少培训负担，提高成本–效益，以及使用单一治疗方法来治疗不同情绪障碍很有吸引力；但我们不得不承认，目前的诊断系统和报销结构让临床工作者不得不从诊断的角度进行考虑。事实上，如前所述，第五版《精神障碍诊断与统计手册》（简称DSM-5；American Psychiatric Association，2013）包含的诊断比以往任何版本都多，并且诊断信息仍被广泛用于指导治疗决策。此外，来访者及其父母经常前来寻求诊断结果，以更好地了解自己和/或孩子，并明确合适的治疗决策。我们虽然鼓励临床工作者从来访者的核心功能失调的角度进行跨诊断的个案概念化，并制订治疗计划，但是我们不认为基于诊断的情绪障碍个案概念化与跨诊断治疗的方法存在内在冲突。相反，诊断信息可以帮助临床工作者考虑特定的来访者具有哪些核心功能失调表现，阐明不同的来访者存在不同的核心功能失调表现，并指引临床工作者对专病治疗手册的治疗结构和方案进行调整。读者会注意到，出于多种原因，本书的许多章节都是围绕诊断进行组织的。
话虽如此，根据我们的经验，社区、学校、儿科和临时治疗机构的许多临床工作者可能需要为了计费或文书记录而得出诊断印象，但可能没有足够的时间或信息确定精确的诊断结论，或者进行复杂的鉴别诊断。在这些设置下，临床工作者似乎会自然采用跨诊断的治疗方法，他们可能会从更聚焦于问题而不是聚焦于诊断的方向开展治疗。
为了帮助临床工作者从基于核心功能失调的方法开始对案例进行概念化，无论是作为对诊断方法的补充还是替代，我们在下文简要讨论了情绪障碍可能的、关键的核心功能失调。虽然，对情绪障碍可能的核心功能失调进行全面讨论超出了本书的范围，但我们总结了与儿童统一方案和青少年统一方案相关的几个领域的研究。
神经质
神经质或特质般地倾向于更多地体验强烈的消极情感（negative affect，简称NA）是情绪障碍的一个核心潜在特征，遗传学研究结果、行为神经科学和结构模型都支持了这一观点。克拉克和沃森（Clark & Watson，1991）的三元模型现已在儿童和青少年以及成人中得到广泛应用。该模型认为，对负性情感敏感性高是焦虑障碍和抑郁障碍之间存在症状重叠和共病的共同过程，而低正性情感是抑郁障碍不同于焦虑障碍的特有因素，高生理唤起是焦虑障碍不同于抑郁障碍的特有因素。一些研究支持了这种儿童和青少年情绪障碍的三元模型（如，Chorpita et al.，2000；Laurent et al.，2004）。行为神经科学的研究结果也支持这样的假设，即相较于没有情绪障碍的个体，患有焦虑障碍和抑郁障碍的个体更容易体验到更强烈的负性情绪，而且与抑制负性情绪相关的额叶区域活动减少（Wilamowska et al.，2010）。事实上，根据我们治疗患有情绪障碍的儿童和青少年的临床经验，我们经常观察到这些儿童和青少年会更频繁、更强烈地体验到各种负性情绪（例如，焦虑、担心、愤怒和悲伤），而且许多父母表示就其记忆所及，他们的孩子一直就有这方面的困难。
痛苦耐受力差和对情绪的厌恶反应
虽然与没有情绪障碍的儿童和青少年相比，患有情绪障碍的儿童和青少年体验到了更多的负性情绪；但研究结果及我们的临床经验均表明，对儿童和青少年造成大损害的往往是他们对情绪体验的反应，而不是情绪本身。痛苦耐受力是一种个体自我感知到的能力，即在面对痛苦时处理不舒服的情绪体验并坚持朝向目标活动的能力（Zvolensky et al.，2010）。如果一个人认为自己无法处理情绪体验，那么这一想法可能会增加患情绪障碍的风险，因为这会增加情绪的强度和频率，干扰在体验强烈的情绪时专注于社交或学业的能力，并导致试图压抑或逃避情绪的问题行为。事实上，较差的痛苦耐受力与儿童和青少年的焦虑及抑郁症状相关（Bardeen et al.，2013；Cummings et al.，2013）。研究还发现，在对成人的治疗中，痛苦耐受力可以随着治疗的推进而提升，并且与抑郁症状的改善密切相关（McHugh et al.，2013；Williams et al.，2013）。我们在研究中发现，具有痛苦耐受力差这个特征的儿童和青少年的功能受损更多，且治疗获益更慢（Kennedy et al.，under review）。儿童统一方案和青少年统一方案的目的是通过躯体内感性暴露、“相反的行为”以及诱发一系列情绪的暴露练习，帮助儿童和青少年使用正念与非评判觉察技术调整对痛苦的反应，以提高耐受痛苦的能力。