全新工业过程中灾难事故的预警信号

章概述1
1.1过程安全管理2
1.1.1识别过程安全管理体系中的不足3
1.2偏差正常化4
1.3应对策略4
1.4维护数据记录和健康的危机感6
1.5基于风险的过程安全6
1.6我们的目标读者8
1.7如何使用这本书10
1.8案例分析发生在印度的有毒气体泄漏10
第2章事件机理13
2.1事故不只是简简单单地发生13
2.2事件模型13
2.2.1事故与灾难事故的区别14
2.2.2瑞士奶酪事故模型14
2..篝火事故类比模型17
2.2.4大坝类比模型17
2.2.5冰山类比模型17
2.2.6事件趋势和统计19
2.2.7根本原因分析19
2.2.8多根本原因理论20
.案例分析中国苯工厂20
第3章领导力和文化22
3.1领导力如何影响文化？22
3.1.1沟通22
3.1.2操作纪律
3.1.3过程安全文化
3.1.4过程安全与职业安全24
3.2与领导力和文化有关的预警信号25
3.2.1在安全操作范围之外运行是可接受的25
3.2.2工作职位和职责定义不明、令人费解,或者不明确26
3..外部报怨投诉27
3.2.4员工疲劳的信号27
3.2.5混淆职业安全与过程安全的现象普遍存在28
3.2.6频繁的组织变更28
3.2.7生产目标与安全目标相29
3.2.8过程安全预算被削减29
3.2.9管理层与工人沟通不畅29
3.2.10过程安全措施延期30
3.2.11管理层对过程安全的顾虑反应迟缓30
3.2.12有观点认为管理层就是充耳不闻31
3.2.13缺乏对现场管理人员的信任31
3.2.14员工意见调查显示出负面的反馈31
3.2.15领导层的行为暗示着公众声誉比过程安全更为重要32
3.2.16工作重点发生32
3.2.17每个人都太忙了33
3.2.18频繁改变工作重点33
3.2.19员工与管理层就工作条件发生争执34
3.2.20与“追求结果”的行为相比，显然更看重“忙于作业”的行为34
3.2.21管理人员行为不当34
3.2.22主管和没有为在管理岗位任职做好正式准备34
3.2.指令传递规则定义不清35
3.2.24员工不知道有标准或不遵守标准35
3.2.25组织内存在偏袒36
3.2.26高缺勤率36
3.2.27存在人员流动问题36
3.2.28不同班组的操作实践和方案各不相同37
3.2.29频繁的所有权变更37
3.3案例分析—美国“挑战者”号航天飞机38
第4章培训与胜任能力40
4.1什么是有效培训，如何衡量能力？40
4.1.1培训的三种基本层次41
4.1.2能力评估41
4.2有关培训与能力的预警信号42
4.2.1缺乏对可能发生的灾难事件及其特点的相关培训42
4.2.2对工艺操作的风险及相关材料培训力度不够43
4..缺乏正规有效的培训计划43
4.2.4工厂化学工艺的培训力度不够44
4.2.5缺少对过程安全体系的正规培训45
4.2.6缺少说明每个员工能力水平的能力记录46
4.2.7缺少对具体工艺设备操作或维护的正规培训46
4.2.8经常出现明显的运行错误46
4.2.9当工艺波动或异常时出现混乱47
4.2.10工人们对工厂设备或程序不熟悉47
4.2.11频繁的工艺异常48
4.2.12培训计划被取消或延期49
4.2.13以“勾选”的心态执行程序49
4.2.14长期员工没有参加近期的培训49
4.2.15培训记录没有进行更新或不完整50
4.2.16默许较低的培训出勤率50
4.2.17培训材料不当或培训者能力不足51
4.2.18没有恰当使用或过度依赖基于计算机进行的在线培训51
4.3案例分析澳大利亚天然气加工厂的蒸汽云事故52
第5章过程安全信息54
5.1危害识别和风险管理的关键信息54
5.2与过程安全信息相关的预警信号55
5.2.1P&不能反映当前现场情况56
5.2.2不完整的安全系统文档57
5..不完善的化学品危害文档57
5.2.4除P&以外的过程安全信息文档精度和准确度差58
5.2.5不是近期新的MSDS和设备数据表58
5.2.6不容易得到过程安全信息59
5.2.7不完整的电气/危险场所划分图59
5.2.8不标准的设备标识或挂牌60
5.2.9不一致的图纸格式和规范61
5.2.10过程安全信息文档控制问题61
5.2.11没有建立正式的过程安全信息的负责人62
5.2.12没有工艺报警管理系统62
5.3案例分析英国间歇精馏釜火灾和63
第6章程序65
6.1安全和一致的操作65
6.2与程序有关的预警信号66
6.2.1没有包含所需设备的程序67
6.2.2没有包含操作安全限值的程序67
6..操作工表现出对如何使用程序的陌生68
6.2.4大量的事件导致出现自动联锁停车69
6.2.5没有系统衡量程序执行70
6.2.6工厂的出入控制程序未一致地实施或强制执行71
6.2.7不充分的交接班沟通72
6.2.8低质量的交接班日志72
6.2.9容忍不遵守公司程序的行为73
6.2.10工作许可的长期慢问题74
6.2.11程序不充分或者质量差75
6.2.12没有体系来决定哪些活动需要书面程序76
6.2.13在程序编写和修改方面没有管理程序和设计指南77
6.3案例分析乌克兰境内核电站熔化和78
第7章资产完整0
7.1系统化的实施80
7.2涉及资产完整的预警信号81
7.2.1已知防护措施受损，操作继续82
7.2.2设备检验过期83
7..安全阀校验过期83
7.2.4没有正式的维护程序84
7.2.5存在运行到失效的理念84
7.2.6推迟维护计划直到下一个预算周期85
7.2.7减少预防维修活动来节省开支85
7.2.8已损坏或有缺陷的设备未被标记并且仍在使用中85
7.2.9多次且重复出现的机械故障86
7.2.10设备腐蚀和磨损明显86
7.2.11泄漏频发87
7.2.12已安装的设备和硬件不符合工程实际需要87
7.2.13允许设备和硬件的不当使用88
7.2.14用消防水冷却工艺设备88
7.2.15警报和仪表管理存在的问题没有被解决89
7.2.16旁路警报和安全系统89
7.2.17工艺在安全仪表系统停用的情况下运行，并且未进行风险评估和变更管理90
7.2.18关键的安全系统不能正常工作或没有经过测试90
7.2.19滋扰报警和联锁停车90
7.2.20在确立设备危险程度方面缺少实践91
7.2.21在运行的设备上进行作业91
7.2.22临时的或不合标准的维修普遍存在92
7.2.预防维护不连贯92
7.2.24设备维护记录不是近期新的93
7.2.25维护计划系统长期存在问题93
7.2.26在设备缺陷管理方面没有正式的程序93
7.2.27维护工作没有关闭94
7.3案例分析美国炼油厂火灾94
第8章风险分析和变更管理96
8.1风险管理96
8.1.1危害识别和风险分析96
8.1.2危害和风险定义96
8.1.3变更管理98
8.1.4你在风险管理中的作用99
8.2风险分析和管理变更相关预警信号99
8.2.1过程危害分析实践不佳100
8.2.2应急备用系统未投用100
8..过程危害分析行动项跟踪不到位101
8.2.4变更管理系统只用于重大变更101
8.2.5未关闭的变更管理积压102
8.2.6过度延迟变更管理行动项的关闭102
8.2.7组织变更不经过变更管理102
8.2.8运行计划经常改变或中断103
8.2.9进行风险评估用于支持已经做出的决定103
8.2.10一种我们从来都是这样做的意识104
8.2.11管理层不愿意考虑变更104
8.2.12变更管理项的审查和批准缺乏结构和严谨104
8.2.13未能识别出操作偏离和发起变更管理105
8.2.14原始的设施设计用于当前的改造105
8.2.15临时变更转为较为未经过变更管理105
8.2.16存在操作蠕变106
8.2.17不做过程危害分析再验或再验不完善106
8.2.18旁路仪表没有足够的变更管理106
8.2.19公司缺少或没有对可接受风险分级指导方法107
8.2.20风险登记准备不完善，不存在或不适用107
8.2.21工厂设施没有风险状况的基准108
8.2.22安保方案没有始终如一地实施108
8.3案例分析环己烷（英国）109
第9章审核113
9.1有效的审核，支持很好的运营113
9.1.1审核团队资质113
9.1.2内部审核和外部审核114
9.1.3审核程序114
9.1.4公布审核结果115
9.2与审核相关的预警信号115
9.2.1在随后的审核中出现重复的问题115
9.2.2审核经常缺乏现场的确认116
9..以前审核发现的问题仍然存在116
9.2.4审核没有与管理层讨论117
9.2.5检查或审核结果发现重大的问题117
9.2.6收到违法的罚款或传票118
9.2.7经常的外部负面投诉118
9.2.8审核只聚焦好的消息118
9.2.9审核报告没有与所有受影响的人员沟通119
9.2.10公司的过程安全管理指导文件与工厂的资源和文化不匹配119
9.3案例分析化学品仓库火灾（英国）120
0章从经验中学习121
10.1持续改进的方法121
10.1.1事故调查121
10.1.2考核和指标121
10.1.3外部事故122
10.1.4管理评审和持续改进122
10.2从经验中学习的预警信号122
10.2.1未能从以前的事故中学习1
10.2.2经常发生泄漏或溢出1
10..工艺过程频繁波动或产品不合格124
10.2.4承包商的较高事故率125
10.2.5仪表异常的读数没有被记录或调查125
10.2.6普遍和频繁的设备故障126
10.2.7事故趋势报告只反映了受伤事件或重大事故126
10.2.8未报告小事故126
10.2.9未报告未遂事件和不合规情况127
10.2.10停于表面的事故调查导致不正确的调查结果127
10.2.11事故报告对于影响轻描淡写128
10.2.12环保绩效不能符合法规或公司目标的要求128
10.2.13事故的趋势和模式很明显，但是没有被很好地跟踪或分析129
10.2.14安全系统经常被激活129
10.3案例分析美国的哥伦比亚号航天飞机事故130
1章物理的预警信号132
11.1每都至关重要，日常事务关系着安全132
11.2物理的预警信号132
11.2.1工人或社区抱怨有异常气味133
11.2.2设备或支撑结构有物理损坏133
11..设备的振动超出可接受的程度134
11.2.4明显的泄漏或溢出134
11.2.5在建筑物内的平面上有粉尘堆积135
11.2.6劳保用品使用不正确，或不一致136
11.2.7安全设备缺失，或有缺陷136
11.2.8厂内的车辆行驶未加控制136
11.2.9存在开放的，并且未加控制的点火源137
11.2.10项目用的拖车靠近工艺装置137
11.2.11下水道和排淋堵塞137
11.2.12管理层和工人可以接受很差的现场内务清洁138
11.2.13较为的和临时的工作平台没有保护或监管138
11.2.14打开的电器柜或电线护管138
11.2.15在工艺建筑的内墙和天花板上出现冷凝水138
11.2.16螺丝松动，设备的一些部件没有固定好139
11.3案例分析美国树脂工厂的粉尘139
2章行动号召141
12.1对每个预警信号现在所能采取的行动142
12.1.1员工定期参与预警信号分析142
12.1.2使用预警信号作为后续程安全审核的一部分142
12.2考虑严格执行和跟进的简单计划143
12.2.1开展初始的预警信号调查143
12.2.2在你的管理系统中建立预警信号分析143
12..使用新的系统并跟踪相关涉及的作业活动144
12.2.4在下次的合规评审中评估有效144
12.2.5对预警信号复发保持警惕145
1.付诸思考145
1..1高层经理146
1..2经理146
1..主管146
1..4使用事故预警信号对班组长进行培训147
1..5所有员工147
12.4摘要148
12.5案例分析发生在北海的石油钻井平台和火灾事故148
附录A事故预警信号的自我评价工具151
附录B灾难事故的预警信号列表155
附录C参考文献和适用法规160
附录D简称和缩写167
附录E术语168

美国化工过程安全中心（CCPS）是美国化学协会（AIChE）下属的一家非盈利企业联合组织，该中心致力于在化工、制药、石油等领域的过程安全研究与评估。同时，CCPS带动了制造业、部门、咨询业、学术界、保险业等行业对工业过程安全的认识与提高。

2010年墨西哥湾马康多(Macondo)油井漏油事件是这本书的经典案例。在此次事故发生之前, 已经有了许多预警信号, 一些预警信号很微弱，但是一些预警信号接近可以清楚地被察觉。令人震惊的是在井喷前的几个小时内, 油井明确发出了尚未接近密封的预警信号,这些预警信号也被忽视了。因为对于已经将此现象常态化的人们，要么基于完成工作而忽视这一预警信号，要么就根本没有给予关注。在事发地几小时前，出现了一些的异常现象，这些异常现象的意义在当时并不清晰, 但现在回想起来, 可能是哪里出错了。因没有充分考虑到这一预警信号的影响，使得预警信号被忽视了。预警信号有时可以当做安全指标的基础。例如, 油井不稳定这一事件(通常称为反冲) 是一个危险预警, 而此类事件的数量可能作为安全指标的基础。然而,在墨西哥湾，油井良好的完整不被当做是安全指标,因此也未制定这一安全指标。在保障重大危险源方面的安全取决于这些指标的制定，并将这些指标纳入管理系统。本书对一系列值得关注的预警信号进行了分类。对于寻求开发关键绩效指标 (KPI) 的人员来说, 这是一个很好有用的资源, 因为它能有效地管理重大事故隐患。本书还讨论了些预警信号常常被忽视的原因, 以及如何行动以确保我们给予这些预警信号适当的关注。因此, 它是危险行业安全文献的重要补充。安德鲁·霍普金斯(Andrew Hopkins) 澳大利亚国立大学社会学名誉教授2011年3月