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音像患者安全:严重医疗不良事件的调查与报告(英)拉塞尔·凯尔西
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章概述:为什么我们会漏诊阑尾炎/001第2章根本原因分析:背景和语境/006一、根本原因分析和监管机构/009二、不应发生的不良事件/010三、调查的七项原则/012第3章如何鉴别严重医疗不良事件/020一、识别和监管机构/022二、获取信息不全时,报告时间表将有于调查员做出决策/022三、定义和指导/0四、报告的原因/025五、宣布不良事件的诱因/025六、因果关系:大海捞针/026七、代理确认因果关系:传统方法/026八、意想不到的不良后果/027九、识别严重不良事件的结构化方法:严重不良事件识别工具/027十、严重不良事件识别工具/028十一、使用严重不良事件识别工具创建以安全为中心的学习文化/031第4章使用严重不良事件识别工具鉴别严重不良事件:病例研究/033一、初步据/033二、病例研究/035三、病例研究:阿诺德,2015年10月22日/048第5章投诉文化:公开、坦诚和指责/053一、坦诚责任/053二、无责文化/058三、处理责任/059四、诉讼:房间里的“大象”/059五、道歉和补救措施/060六、解决/061第6章根本原因分析(一):发生了什么、收集据/063坚持这个过程/063第7章根本原因分析(二):发生了什么、护理和服务交互问题/085一、存在问题,存在护理交互问题/085二、明显的护理或服务交互问题/086三、误诊为护理交互问题/088四、明确并澄清护理和服务交互问题/088五、变化分析/088六、难以建立“常规”:名义群体法/096七、总结/103第8章根本原因分析(三):理解为什么/104一、促成因素分析/105二、NPSA促成因素框架分类/106三、研究结果/119四、NHS路径:驾驶车辆/120第9章理解为什么:系统因素/124一、吉卜林医生:放眼全局/125二、服务中的系统风险因素/1360章人为因素(一):强化经验的关键/139一、独自工作与团队合作/140二、人类如何思考/141三、拉斯穆森与理:我们如何学习执行任务/142四、丹尼尔·卡尼曼:我们如何思考和做出判断/147五、我们不知道的东西会伤害我们:邓宁-克鲁格效应和拉姆斯菲尔德效应/1561章人为因素(二):态势评估和高压环境/158一、在不良事件分析中使用态势评估:增加阶段四/159二、检验你的理论/160三、团队合作/161四、沟通/162五、权力梯度/166六、心理模型/167七、筒仓式思维/168八、群体思维/1702章根本原因/172一、如何解决根本原因问题/173二、确定根本原因/1833章经验和建议/185一、三个常见错误/185二、从临床不良事件中发现经验:简单的方法/188三、将促成因素转化为经验/190四、从经验到建议/195五、从建议到解决方案/2034章解决方案设计和不断变化的文化/204一、防止伤害的屏障/205二、使用屏障分析确定可实现的解决方案/206三、可衡量的建议:展示影响/2115章撰写报告/218一、八条简单规则:报告编写基础/219二、报告格式:和应有的格式/222三、叙述风格:流畅,讲得通/226四、揭示分析/227五、样本报告:处理护理提供问题、促成因素和根本原因/228六、英国卫生与临床优化护理研究所关于变化分析工具的发热评估指南/229七、变化分析/229八、未咨询儿科意见/九、促成因素/4十、未能转诊儿科服务:人为因素分析/5十一、总结/附录术语介绍/240
王岳,法学博士,教授,博士导师,北京大学医学人文学院副院长。中国医科大学医学学士,中国政学律硕士,武汉大学法学博士。中国人体健康科学促进会医学人文与医院管理专委会主任委员,中国卫生法学会学术委员会副主任委员。主要研究方向为卫生政策与卫生法学、医学人文与医患关系、医药政策法制史。 宋奇繁 医学硕士,重庆医药高等专科学校讲师,公共卫生主治医生。本硕就读于中国医科大学,后于北京大学医学人文学院进修访学。主要研究方向为医学人文与医患关系。
尽管医疗体系逐步完善,但相关的监管审查和医疗法律风险却在不断增加,在初级保健系统中管理严重医疗不良事件(医疗事故)变得日趋紧迫,如若管理不当,可能会给医疗体系和患者个人带来严重后果。本书由英国NHS地区医疗总监倾力编写,是详细指导初级保健系统进行医疗不良事件调查的“大师宝典”,介绍了如何识别严重医疗不良事件、如何进行根本原因分析(RCA)调查,以及何时适用严重医疗不良事件识别和报告编写。 书中包含大量实用建议和技巧,以及撰写报告中常见陷阱的管理,还分享了些行的创新工具,以帮管理参与者更好地执行RCA流程。 著者通过典型案例,探讨了医疗不良事件中所有重要的“人为因素”,并通过案例研究及深入的样本报告和分析整理成册,打造出一部医院管理者的RCA流程管理大师课程。
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