音像淋巴结病理学图谱:基于模式的诊断方法[美] Amy S. Duffield

目? 录
章 淋巴结概述
一、淋巴结结构
（一）被膜
（二）淋巴窦
（三）皮质区
（四）副皮质区
（五）髓质区
二、标本处理
（一）固定
（二）冰冻切片
（三）小标本
三、临床病史
（一）解剖部位
（二）患者流行病学信息
（三）临床信息
四、辅检查
（）式细胞术
（二）细胞遗传学 /FISH 检测
（三）分子检测
五、易误诊病变
（一）IgG4 相关反应淋巴结病
（二）淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤伴反应滤泡植入
（三）滤泡内瘤变
（四）滤泡间经典型霍奇金淋巴瘤
（五）早期血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤
第 2 章 淋巴结被膜
一、正常淋巴结被膜
二、被膜消失
三、被膜的成分
四、被膜破坏
五、被膜增厚
（一）反应病变
（二）肿瘤病变
六、易误诊病变
（一）血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤
（二）卡波西肉瘤
（三）肿瘤伴有淋巴细胞浸润与淋巴结转移疾病
（四）被膜处痣与转移黑色素瘤
第 3 章 淋巴窦
一、概述
二、伴有淋巴窦显著扩张的疾病
（一）窦组织细胞增生症和皮病淋巴结炎
（二）窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结病
（三）朗格汉斯细胞组织细胞增生症
（四）淋巴浆细胞淋巴瘤
（五）化脓区域淋巴结引流
（六）脂质相关淋巴病（淋巴管造影、体或脂质贮积病）
（七）淋巴窦血管转化
三、易误诊病变之一
（一）卡波西肉瘤累及淋巴窦易误诊为淋巴窦血管转化
（二）淋巴瘤窦浸润
四、易误诊病变之二
（一）酷似转移癌的间变大细胞淋巴瘤
（二）转移癌
五、易误诊病变之三
（一）良间皮细胞
（二）白血病样浸润
（三）淋巴窦周围的细胞簇
六、淋巴窦不明显或闭塞病变
（一）滤泡淋巴瘤
（二）Castleman 病
（三）血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤
第 4 章 皮质
一、概述
二、相关临床信息
三、部位特异滤泡变异
四、异常滤泡
（一）淋巴滤泡反应增
（二）巨滤泡增生
（三）免疫状态异常下的淋巴滤泡反应增
（四）滤泡内浆细胞增多症——IgG4 相关病变
（五）伴反应增的克隆病变
五、套区异常扩（一）Castleman 病样增生
（二）生发中心进行转化
（三）木村病（Kimura 病）
六、套区变薄
（一）HIV
（二）普通变异型免疫缺陷病
七、感染病变
第 5 章 副皮质区
一、副皮质区增生
（一）皮病淋巴结炎
（二）感染
（三）药物相关淋巴结病
（四）自身免疫疾病
（五）系统红斑狼疮淋巴结病
（六）副皮质区非典型增生
二、组织细胞增生
（一）单个 / 小簇状
（二）肉芽肿
（三）广泛 / 弥漫
三、血管改变
（一）血管增生
（二）血管壁异常
四、副皮质区异常细胞浸润及扩张
（一）非典型淋巴细胞 / 淋巴瘤
（二）浆细胞
（三）梭形细胞
五、坏死
六、易误诊病变
（一）淋巴结结节病中的 Hamazaki-Wesenberg 小体
（二）惰 T 淋巴母细胞增生
（三）伴 GRA 重排的髓系 / 淋巴系肿瘤累及淋巴结
第 6 章 破坏的结节状生长模式
一、概述
二、具有结节状生长模式的病例需考虑的疾病列表
（一）霍奇金淋巴瘤
（二）非霍奇金淋巴瘤
（三）Castleman 病（CD）相关淋巴组织增殖病变
三、滤泡淋巴瘤
（一）滤泡淋巴瘤诊断中的陷阱——一些组织学变异
（二）分级与滤泡淋巴瘤
（三）滤泡淋巴瘤分级中的一些小技巧
四、结节状增生病变的免疫组织化学染色和诊断路径
五、结节状增生的易误诊病例
（一）易误诊病例 1：淋巴结边缘区淋巴瘤伴滤泡植入
（二）易误诊病例 2：EBV 阳 /HHV-8 阳嗜发中心淋巴组织增殖疾病
（三）易误诊病例 3：滤泡变异型外周 T 细胞淋巴瘤
第 7 章 淋巴结结构完全破坏
一、B 细胞淋巴瘤
（一）小淋巴细胞淋巴瘤和 Richter 综合征
（二）套细胞淋巴瘤
（三）弥漫滤泡淋巴瘤
（四）滤泡淋巴瘤转化为弥漫大 B 细胞淋巴瘤
（五）浆细胞瘤 / 浆细胞骨髓瘤
（六）弥漫大 B 细胞淋巴瘤，非特殊型
（七）富于 T 细胞 / 组织细胞的大 B 细胞淋巴瘤
（八）浆母细胞淋巴瘤
（九）原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤
（十）难以分类的 B 细胞淋巴瘤，特征介于弥漫大 B 细胞淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤之间（灰区淋巴瘤）
（十一）伯基特淋巴瘤
（十二）高级别 B 细胞淋巴瘤
二、T 细胞淋巴瘤
（一）间变大细胞淋巴瘤
（二）外周 T 细胞淋巴瘤
（三）外周 T 细胞淋巴瘤淋巴上皮样变异型（Lennert 淋巴瘤）
三、前体细胞病变
（一）髓系肉瘤
（二）B 淋巴母细胞淋巴瘤
（三）T 淋巴母细胞淋巴瘤
四、易误诊病变
（一）套细胞淋巴瘤母细胞变异型
（二）CD30 阳 T 淋巴组织增殖疾病累及淋巴结
（三）外周 T 细胞淋巴瘤伴霍奇金样细胞
（四）间变大细胞淋巴瘤伴 Pax-5 异常表达
第 8 章 坏死
一、概述
二、淋巴瘤 / 侵袭淋巴组织增殖肿瘤
三、B 细胞淋巴瘤
（一）B 淋巴母细胞淋巴瘤
（二）弥漫大 B 细胞淋巴瘤，非特殊型
（三）EBV 阳弥漫大 B 细胞淋巴瘤，非特殊型
（四）移植后淋巴组织增殖疾病
（五）浆母细胞淋巴瘤
（六）经典型霍奇金淋巴瘤
四、T 细胞和 NK 细胞淋巴瘤
（一）外周 T 细胞淋巴瘤，非特殊型
（二）NK/T 细胞淋巴瘤
五、间变大细胞淋巴瘤
六、病原体感染
（一）分枝杆菌淋巴结炎
（二）巨细胞病毒感染
（三）单纯疱疹病毒淋巴结炎
（四）猫抓病
（五）真菌感染 / 淋巴结炎
七、良反应淋巴组织增殖疾病
八、易误诊病变
（一）EB 病毒：传染单核细胞增多症
（二）组织细胞坏死淋巴结炎
第 9 章 免疫组织化学
一、概述
二、淋巴瘤免疫组织化学常用抗体列表
三、易误诊病变之一
四、易误诊病变之二
五、易误诊病变之三
（一）病例：外周 T 细胞淋巴瘤伴霍奇金样细胞（B 细胞源）
（二）微生物相关染色
六、易误诊病变之四
七、基于具体病例练习描述、列举写法及书写方式
附录 A 自测题
附录 B 自测题

时云飞● 北京大学肿瘤医院病理科副主任医师● 新疆医科大学附属中医医院病理科副主任(挂职)● 从事病理工作10余年、擅长常见肿瘤病理诊断，侧重淋巴瘤病理诊断及科研● 曾在美国 City of Hope 癌症中心访学● CSCO抗白血病淋巴瘤联盟青年委员会委员● 中国抗癌协会病理专业委员会淋巴瘤学组委员● 北京抗癌协会淋巴血液肿瘤专业委员会委员● 北京医学会病理学分会淋巴瘤学组委员

章?淋巴结概述组织学评估淋巴结并不总是直截了当，即异常改变可能不易察觉，也可能需要进一步的检查，包括免疫组织化学染色、辅检查和专家会诊。另外，良反应淋巴结可能偶尔呈现非典型，即使对于有诊断经验的医生而言，可能也需要行进一步评估。鉴于淋巴增殖疾病诊断类别的广度和深度，以及存在众多累及淋巴组织的反应疾病，即使对于经验丰富的病理学家，淋巴结标本的检查亦可能构成挑战。 为了便于淋巴结的病理学评估，理解淋巴结的结构、功能分区，以及合理阐释辅检查所对应的形态学发现是重要的。此外，完善的样本制备也很有必要，还包括解患者的既往病史和导致活检的临床相关病史。
一、淋巴结结构正常淋巴结具有小的、亚厘米级结构，并且具有几个功能分区[1-5]。系统地识别和评估每个分区，可作为病理学家定义淋巴结为良、非典型或恶的基础，有于指导适宜的诊断工作流程。 （一）被膜正常的淋巴结围绕着由菲薄的纤维组织形成的被膜（图1-1和图1-2）。被膜的存在定义了淋巴结的边界，进而有于区分真正的淋巴结和浸润的淋巴组织。在“诊断行”应反映组织的类型，一定程度上是根据被膜的缺失或存在而定义。
（二）淋巴窦淋巴窦位于被膜下（被膜下窦）并遍布于整个淋巴结（皮质窦和髓质窦）。淋巴窦是免疫细胞与抗原呈递细胞相互作用的混合功能区域。在良淋巴结中，窦是开放的或“通畅的”，包含淋巴液，后者通过淋巴结外周的输入淋巴管进入淋巴结，穿过被膜下窦，通过髓质窦，并通过淋巴结门部的输出淋巴管循环离开淋巴结[6]。 在HE染色的玻片上可能难以显示淋巴窦（图1-3），但通常含有小淋巴细胞、免疫母细胞、组织细胞和（或）中粒细胞（图1-4）。在淋巴瘤累及的淋巴结中，淋巴窦常被肿瘤细胞所填充而不再明显，或可能被浸润的肿瘤细胞挤压成狭缝状腔隙。在疾病中，淋巴窦可能出现扩张（见第3章）。 （三）皮质区位于淋巴窦旁的淋巴结外围区域被称为皮质区。对于正常的淋巴结皮质区，由淋巴细胞聚集形成大小和形状不一的滤泡组成（图1-5）。滤泡主要由B细胞组成（图1-6），滤泡间区的淋巴细胞主要是T细胞（图1-7）。滤泡通常排列在淋巴结外周的皮质区，但是组织切片可能并非沿淋巴结中轴进行。因此，可能不会在所有切片上都完整显示出淋巴结的正常结构（图1-8）。 初级滤泡存在于未活化的淋巴结中，由小的成熟 B细胞组成（图1-9至图1-12）。初级滤泡中的B细胞表达典型的成熟 B细胞标志物，包括CD20和Pax-5，抗凋亡蛋白Bcl-2也呈阳。初级滤泡中的B细胞弱表达CD5，但许多实验室可能很难观察到CD5的免疫组织化学染色。Bcl-2在B细胞上的表达具有重要的功能意义，因为这种抗凋亡蛋白有利于B细胞在初级滤泡中的存活。初级滤泡内隐含排列有序的滤泡树突细胞（folliculardendriticcell，FDC）网。
简而言之，当B细胞遇到抗原时，初级滤泡转变为次级滤泡，这个过程会激发免疫反应。次级滤泡（图1-13）包含免疫反应中心，即生发中心，并在此发生 B细胞选择[7]。生发中心的主要功能是产生功能的B细胞，这些细胞将产生针对外来抗原的有效抗体，但会耐受自身抗原。为了实现这一目标，通过程序细胞死亡（免疫应答），无功能或反应过度的B细胞，细胞碎片被具有吞噬功能的组织细胞吞噬，这些组织细胞被称为可染小体巨噬细胞。为调控产生无效抗体的B细胞的凋亡和消除，正常生发中心的在B细胞中下调Bcl-2抗凋亡蛋白表达。 与其在选择过程中所处阶段相对应，生发中心B细胞可以分区，这种分区赋予生发中心特有的极向外观，包括暗区和明区（图1-14）。暗区富含空泡状染色质和数个小核仁的大B细胞，即中心母细胞，明区则含有混合的具有成熟染色质的小B细胞，即中心细胞。在生发中心中，有丝分裂象和可染小体巨噬细胞很常见。FDC的存在有于B细胞的选择和扩增，与初级滤泡一样，FDC为次级滤泡细胞提供支撑结构[8]。在滤泡中，可通过双核细胞，以及小的嗜酸核仁等特征识别FDC（图1-15至图1-18）。 次级滤泡的生发中心被一薄层小B淋巴细胞围绕，称为套区，也具有极向（图1-19）。次级滤泡套区外围还有一薄层小淋巴细胞围绕，构成边缘区；然而，在正常淋巴结的HE染色切片中，边缘区通常难以辨识。 次级滤泡的免疫表型具有特征。发中心B细胞表达CD20（图1-20）和Pax-5（图1-21）。 与套区B细胞相比，生发中心细胞CD20的表达更强，Pax-5表达较弱。生发中心的中心母细胞亦表达CD10（图1-22）和Bcl-6（图1-）。如前所述，正常生发中心的B细胞Bcl-2表达缺失（图1-24）。与生发中心的明区相比，暗区中心母细胞较为聚集，Ki-67增殖指数较高（图1-25）。可以通过g（图1-26）、Bcl-2和CD（图1-27）染色突出显示周围有极向的套区。除了套区细胞，CD还可标记隐含的FDC网，也可以通过CD21标记（图1-28）。滤泡中还包含散在的T细胞，这些T细胞有于B细胞的选择过程，被称为滤泡辅T细胞。这些细胞表达CD4、Bcl-6、PD-1（图1-29）和Bcl-2（图1-24），部分强表达CD10（图1-22）。

本书注重实用，抛开复杂的淋巴瘤分类体系，从“分布模式”入手，深入浅出地讲述了淋巴瘤诊断中一些重要的知识、诊断思路和工作方法，并列举了实际工作中遇到的常见问题、要点与误区及易误诊病变，可帮读者更快地学习和掌握淋巴瘤病理诊断的基本技能。