社会医疗保险门诊统筹制度研究 陈曼莉 著 经管、励志 文轩网

章 导论11.1研究背景与意义21.1.1研究背景21.1.2研究意义31.2研究目的和内容41.2.1研究目的41.2.2研究内容41.3研究方法61.3.1文献研究法61.3.2案例研究法61.3.3比较研究法61.4相关概念7第二章 城镇职工保险建立门诊统筹的必要性92.1建立城镇职工保险的背景102.1.1公费、劳保制度覆盖面窄，社会化程度低102.1.2公费、劳保医疗缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源112.1.3在一定程度上促成不合理的医疗消费112.1.4影响企业在市场经济中的公平竞争112.1.5管理体制不健全，资源浪费严重122.2城职保主要的中央政策安排122.2.1参保对象122.2.2筹资来源122.2.3个人账户与统筹账户相结合122.2.4保障待遇132.2.5基金管理和医疗服务管理132.3城职保原有门诊保障模式的缺陷142.3.1“个人账户+门诊大病”的保障模式142.3.2“个人账户+门诊大病”模式的制度缺陷152.3.3“个人账户+门诊大病”模式导致的问题172.4实行普通门诊统筹的必要性分析192.4.1完善医疗保险制度的需要202.4.2提高社会医疗保险制度公平性的需要202.4.3减少不合理的门诊和住院费用的需要212.4.4有利于控制整体医疗费用的上涨212.4.5改变卫生资源配置格局的需要212.5实行普通门诊统筹的可行性分析222.5.1城乡居民医保积累了一定的门诊统筹实践探索经验222.5.2医疗保险经办机构的经办能力在不断提高222.5.3城镇职工保险的筹资能力增强232.5.4“强基层”提供了门诊保障的医疗服务基础23第三章 我国城镇职工保险门诊统筹探索253.1门诊统筹基金来源263.1.1全部来自职工医保的个人账户筹资部分263.1.2全部来自城职保的社会统筹基金273.1.3资金来源于个人账户和社会统筹基金273.1.4单位和职工重新缴费建立门诊基本医疗保险283.1.5不单独筹资，与住院基金合并管理293.2门诊统筹的待遇支付不同293.2.1普通门诊统筹：低起付线低封顶线303.2.2大病门诊统筹：高起付线高封顶线313.3门诊就医管理和费用结算方式不同333.3.1按项目付费，医保机构考核医疗机构333.3.2选择定点社区或专科医院就诊，实行总额控制363.3.3签约医疗机构，包干付费结算37第四章 城乡居民保险的门诊保障制度414.1新农合曾经实施门诊家庭账户424.1.1新农合家庭账户保障的政策424.1.2对新农合“家庭账户”门诊保障的评价444.2城乡居民保险实施的门诊统筹454.2.1建立城乡居保门诊统筹制度的目的454.2.2城乡居民医保的制度文件464.2.3城乡居保门诊统筹政策实施整体情况474.2.4高血压糖尿病门诊用药纳入报销53第五章 国际门诊保障的启示575.1门诊保障的资金筹集585.2门诊保障的服务范围585.2.1包含疾病预防的门诊保障595.2.2只包含医疗的门诊保障595.3参保人的门诊待遇水平605.3.1个人对医疗费用的支付情况605.3.2个人对药品费用的支付情况625.4门诊就医管理635.4.1全科门诊和专科门诊分开提供，首诊在社区635.4.2专科门诊和全科门诊都在社区，患者自由选择645.4.3不要求社区首诊645.5门诊服务供方的支付方式645.5.1按人头付费655.5.2总额预付制655.5.3按项目付费665.6国际门诊保障制度的经验借鉴665.6.1大部分国家都建立共同为门诊住院提供保障的体系665.6.2门诊医疗保障与医疗服务体系密切相关675.6.3门诊的医疗和药品执行分别的支付政策685.6.4门诊的保障也可以考虑由多层次体系构成68第六章 荆门市的门诊统筹实践716.1荆门市门诊统筹的政策安排726.1.12013年以前城镇职工以个人账户为主的门诊保障726.1.2调整后的门诊统筹政策756.1.3城镇职工保险门诊统筹的政策总结786.2荆门市门诊统筹改革中的效果和经验806.2.1有明确的实行门诊统筹的理念和思路806.2.2处理好了个人账户和统筹基金的联系806.2.3对医疗机构实行门诊和住院共同的总额预算管理816.2.4对医疗机构的门诊统筹支付实行总额预算816.3荆门市门诊统筹需要完善的方面826.3.1加强对参保人门诊服务的管理826.3.2加强调整医疗资源既有的不平衡836.3.3处理好慢性病门诊与普通门诊统筹的关系83第七章 上海市长宁区门诊统筹实践857.1上海市门诊统筹的做法867.1.1门诊统筹单独筹资867.1.2对医疗机构的结算方式877.2上海市长宁区的家庭医生签约服务887.2.1服务主体从全科医生团队向家庭医生工作室发展887.2.2签约服务费激励家庭医生897.2.3建立家庭医生便捷转诊907.2.4家庭医生签约服务相关的支持措施907.3上海市长宁区家庭医生制度为医保按人头付费打下基础917.3.1为将来医保按人头付费打下了基础917.3.2有效探索了家庭医生和居民一对一服务的模式917.3.3有效探索了对基层卫生人员的激励模式927.4上海市长宁区家庭医生制度的缺陷937.4.1未充分利用医保基金调整资源配置937.4.2缺乏家庭医生制度的内涵937.4.3相关配套措施仍需完善94第八章 东莞市门诊统筹实践978.1普通门诊统筹政策988.1.1基金筹集与报销待遇988.1.2强制社区首诊，由社区管理转诊998.1.3医疗机构费用结算按人头付费为基础的年度总额控制998.1.4特殊病种门诊1008.2东莞市社区门诊的效果和经验1018.2.1强制基层首诊取得了较好的资源配置效果1018.2.2社区卫生机构的医药服务提供能力是顺利实施的基础1028.2.3几乎突破了基本药物制度对社区的限制1028.2.4通过门诊统筹结算增加了对基层机构人员的绩效激励102第九章 青岛市门诊统筹实践1059.1青岛市门诊统筹的做法1069.1.1资金筹集1079.1.2支付待遇1079.1.3与医疗机构按人头限额包干结算1079.1.4要求社区签约首诊，明确门诊统筹报销范围1089.2青岛市门诊统筹的述评1089.2.1社区首诊有利于医保资金沉入基层1089.2.2普通门诊统筹需要处理好与个人账户的关系1099.2.3参保人选择签约机构有利于医疗市场正常运行1099.2.4结余返还的结算方式不利于调动社区服务的主动性110第十章 杭州市门诊统筹实践11110.1杭州市门诊医疗保障制度沿革11210.2杭州市的门诊统筹制度设计11310.2.1费用筹集11310.2.2参保人的普通门诊统筹待遇11410.2.3门诊规定病种保障11510.2.4医疗机构门诊费用医保结算方式11510.2.5与家庭医生签约服务的关系11610.3普通门诊统筹政策实施的效果11610.4浙江门诊统筹制度调研的启示11610.4.1与个人账户改造相结合制度设计障碍较少11710.4.2个人的就诊行为一定需要管理和控制11710.4.3定点医疗服务管理对实施环境的要求较高11810.4.4医疗机构和医保机构之间需要保持合作协商的氛围11810.4.5实行普通门诊统筹应该给予基层机构相应的自主能力118第十一章 天津市门诊按人头付费制度调研12111.1糖尿病门诊特病按人头付费制度演变12211.2糖尿病门特按人头支付制度构成12411.2.1糖尿病参保患者的报销制度12411.2.2医疗保险按人头付费给医疗机构12511.2.3服务不限于医疗保险范围12611.2.4要求对糖尿病患者进行慢性病管理12611.3天津市糖尿病特殊病门诊的实施情况12911.3.1天津糖尿病门特效果12911.3.2存在的问题12911.4在其他地区推广糖尿病门诊医保付费的经验总结13111.4.1完善按人头付费制度的设计13111.4.2完善社区首诊配套制度132第十二章 深圳市门诊统筹实践13312.1深圳市医疗保障制度的总体情况13412.1.1多形式的社会医疗保险制度13412.1.2多层次的补充医疗保险制度13412.2深圳市门诊保障的内容13612.2.1一档参保人的普通门诊保障13612.2.2二档、三档参保人的社区门诊统筹13612.2.3大病门诊统筹13812.3深圳市基层医疗机构情况13812.3.1基层医疗机构的运行机制13812.3.2政府财政对基层服务的投入倾斜13912.3.3医保对医院集团支付的基层引导14012.3.4充实基层医疗服务队伍14112.4讨论和总结14212.4.1深圳市经验的可推广程度有限14212.4.2医院集团和政府监管各司其职有利于改革的推进14212.4.3罗湖医院集团运营需要与发展基层的问题14312.4.4没有实现真正意义上的家庭医生签约服务14412.4.5加强全科和亚专科培训的关系144第十三章 我国基层医改的基本政策及基层医疗机构的现状14513.12009年开始的基层卫生综合改革14613.1.1实施基本药品零差率销售，建立以政府为主导的补偿机制14613.1.2对基层医疗卫生机构实行收支两条线管理14713.1.3行政化的基层人事管理、绩效考核机制14813.1.4加强基层医疗卫生服务队伍人才建设14813.1.5改变基层卫生机构的服务模式14913.2基层卫生综合改革的效果15013.2.1取得的效果15013.2.2行政化管理影响了基层医疗服务发展15113.3一些地区逐渐突破行政化管理的限制15413.3.1开始突破基层机构只能配备基本药物的限制15413.3.2提高奖励性绩效的比例15413.3.3探索更灵活的编制和人事制度15513.3.4积极推进签约服务和基层首诊156第十四章 对门诊统筹发展的政策建议15714.1建设门诊统筹制度的建议15814.1.1处理个人账户和门诊统筹的关系15814.1.2整合门诊统筹制度15914.1.3逐步扩大门诊统筹的费用保障范围16014.1.4逐步严格就医管理和费用支付16014.2建设与门诊统筹相适应的基层医疗的建议16114.2.1放开基层医疗服务市场，纳入民营机构政府监管16114.2.2增加政府办基层医疗机构的自主性16214.2.3改变对基层用药的限制16314.2.4加强机构的信息化建设164参考文献165附录 我国社会医疗保险门诊统筹重要文件167后记176