[正版]慢性病社区防控与健康管理张帆高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病脑卒中膝骨关节炎基层医务工作者健康管理师参考

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慢性病概述 002
一、慢性病的概念 002
二、慢性病的特点 002
（一）一果多因，一因多果，一体多病 002
（二）发病隐匿，潜伏期长 002
（三）病程长，难治愈，影响工作与生活质量 003
（四）有规律，早发现、早干预效果好 003
三、慢性病的危险因素 003
（一）不良生活方式 003
（二）环境污染 005
（三）家族聚集与生物遗传 005
（四）精神心理 006
四、慢性病的流行现状 006
五、慢性病的危害 006
（一）慢性病对个人的影响 006
（二）慢性病对家庭的影响 007
（三）慢性病对社会的影响 008
六、慢性病防控的财政和健康收益 008

第二章 慢性病社区防治与管理 010
一、慢性病社区管理的基础 010
（一）慢性病社区管理的原则 011
（二）慢性病社区管理的策略 012
（三）慢性病社区管理的主体 012
（四）慢性病社区管理的内容 013
二、慢性病社区管理的优势 014
三、慢性病管理的核心要义 015
四、慢性病管理模式 016
（一）慢性病医院管理模式 016
（二）社区慢性病管理模式 017
五、慢性病社区管理流程 018
（一）组织管理流程 018
（二）业务工作流程 018

第三章 慢性病社区健康教育 020
一、健康教育概念与要求 020
二、健康教育对象与内容 021
三、健康教育需求的评估 021
（一）健康教育需求的评估方法 021
（二）健康教育需求的评估内容 022
四、健康教育计划的制订与实施 022
五、健康教育处方的制订原则与实施流程 023
（一）健康教育处方制订原则 024
（二）健康教育处方实施流程 024
六、慢性病社区健康教育的原则 025
（一）制订针对性的健康教育计划 025
（二）选择适当的健康教育方法 025
（三）突出理论与实践相结合 025
（四）注重循序渐进 025

第四章 健康管理概述 027
一、健康管理的相关概念 027
（一）健康与疾病概念 027
（二）健康管理概念 027
二、健康管理的发展 028
（一）医学模式发展是健康管理的理念之基 028
（二）经济社会进步是健康管理的动力之源 028
（三）学科发展融合是健康管理的技术之本 028
三、健康管理与慢性病防控 029
四、健康管理的基本步骤 030
五、健康管理的工作流程 030
（一）健康体检 030
（二）健康评估 031
（三）制订健康干预计划 031
（四）健康管理跟踪随访 031
（五）专项健康与疾病管理 031
六、社区健康管理 031
（一）国外社区健康管理模式 031
（二）我国慢性病的社区健康管理 032

第五章 健康体检 034
一、健康体检的重要性 034
二、健康体检的项目选择与信息采集 035
（一）健康体检基本项目 035
（二）健康体检相关信息的采集 038
三、健康体检重要异常结果的分类 045
（一）A类重要异常结果 046
（二）B类重要异常结果 047
四、健康体检注意事项 050
（一）体检前注意事项 050
（二）体检中注意事项 050
（三）体检后注意事项 052

第二篇 分论
第六章 高血压 054
一、高血压的定义和分类 054
二、高血压症状 055
（一）一般症状 055
（二）靶器官损害症状 055
三、高血压的危险因素与危害 056
（一）高血压的危险因素 056
（二）高血压的危害 056
四、高血压的社区健康管理 057
（一）高血压社区健康管理的纳入标准及注意事项 057
（二）高血压社区健康管理的基本流程 059
（三）高血压社区健康管理的主要内容 060

第七章 冠心病与经皮冠状动脉介入治疗术后 067
一、冠心病与经皮冠状动脉介入治疗定义 067
（一）冠心病 067
（二）经皮冠状动脉介入治疗 068
二、冠心病的临床表现 070
三、冠心病的危险因素与危害 071
（一）冠心病的危险因素 071
（二）冠心病的危害 073
四、冠心病的社区健康管理 073
（一）冠心病社区健康管理的纳入排除标准 073
（二）冠心病社区健康管理的基本流程 073
（三）冠心病社区健康管理的主要内容 075
五、经皮冠状动脉介入治疗术后社区健康管理 086
（一）以规律运动为主的心脏康复治疗 087
（二）建立良好的生活、饮食习惯 087
（三）加强心理干预管理 087
（四）科学用药 088
（五）经皮冠状动脉介入治疗术后随访 089

第八章 血脂异常 090
一、血脂异常的定义及分类 090
（一）血脂的定义 090
（二）血脂异常的定义 091
（三）血脂异常的分类 091
二、血脂异常症状 092
三、血脂异常的危险因素与危害 092
（一）血脂异常的危险因素 092
（二）血脂异常的危害 093
四、血脂异常的社区健康管理 094
（一）血脂异常社区健康管理的纳入排除标准 094
（二）血脂异常社区健康管理的基本流程 095
（三）血脂异常社区健康管理的主要内容 097

第九章 脑卒中 104
一、脑卒中的定义 104
二、脑卒中的流行现状 104
三、脑卒中的分类 105
（一）缺血性脑血管病 105
（二）出血性脑血管病（不包括外伤性脑出血） 105
（三）头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未形成脑梗死） 106
（四）高血压脑病 106
（五）颅内动脉瘤 106
（六）颅内血管畸形 106
（七）脑血管炎 107
（八）其他脑血管病 107
（九）颅内静脉系统血栓形成 107
（十）无急性症状的脑血管病 108
（十一）急性脑血管病后遗症 108
（十二）血管性认知障碍 108
（十三）急性脑血管病后抑郁 108
四、脑卒中的临床表现 108
五、脑卒中的定位诊断 109
六、脑卒中的影像学检查 110
（一）计算机断层扫描 110
（二）磁共振成像 110
（三）腰椎穿刺术 110
（四）颈部血管超声 111
（五）经颅多普勒超声 111
（六）心脏评估 111
七、脑卒中的治疗 111
（一）一般治疗 111
（二）再灌注治疗 111
（三）抗血小板治疗 111
（四）抗凝治疗 112
（五）脑保护治疗 112
（六）他汀类药物治疗 112
（七）脑水肿和颅内高压治疗 112
（八）恢复期治疗 112
八、脑卒中的常见类型及临床表现 112
（一）短暂性脑缺血发作 112
（二）脑血栓形成 113
（三）脑栓塞 113
（四）脑出血 113
（五）蛛网膜下腔出血 114
九、脑卒中常见并发症及处理 114
（一）脑水肿 114
（二）癫痫 114
（三）肺炎 114
（四）尿路感染和尿失禁 115
（五）深静脉血栓形成和肺栓塞 115
（六）压疮 115
（七）代谢及营养障碍 115
（八）脑卒中后情感障碍 116
十、脑卒中筛查 116
十一、脑卒中评估 118
（一）一般评估 118
（二）专科评估 118
十二、脑卒中的预防 124
十三、脑卒中的危险因素 124
（一）脑卒中的危险因素-不可干预的因素 124
（二）脑卒中的危险因素-可干预的因素 125
十四、脑卒中后康复 127
十五、家庭陪护者的培训 129
十六、脑卒中患者的社区随访管理 129
（一）随访目的 129
（二）康复管理形式 129
（三）随访内容及要求 129
（四）随访流程 131
（五）健康管理效果评价 131

第十章 糖尿病 133
一、糖尿病的定义 134
二、糖尿病的临床表现 134
（一）代谢紊乱症状群 134
（二）并发症表现 134
三、糖尿病的危险因素与危害 139
四、糖尿病的社区健康管理 140
（一）糖尿病社区健康管理的纳入排除标准 140
（二）糖尿病社区健康管理的基本流程 141
（三）糖尿病社区健康管理的主要内容 142

第十一章 高尿酸血症与痛风 154
一、高尿酸血症与痛风的定义 154
二、高尿酸血症与痛风的症状 155
（一）无症状高尿酸血症期 155
（二）急性关节炎期 155
（三）痛风石及慢性关节炎期 156
（四）肾脏病变期 156
三、高尿酸血症与痛风的危险因素与危害 156
四、高尿酸血症与痛风的社区健康管理 158
（一）高尿酸血症与痛风社区健康管理的纳入排除标准 158
（二）高尿酸血症与痛风社区健康管理的基本流程 158
（三）高尿酸血症与痛风社区健康管理的主要内容 160

第十二章 肥胖症 171
一、肥胖症的定义 171
二、肥胖症的症状 172
三、肥胖症的危险因素与危害 172
四、肥胖症的社区健康管理 173
（一）肥胖症社区健康管理的纳入排除标准 173
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附表6 行为表现量表（KPS） 280
附表7 简易智能评估量表（MMSE） 281
附表8 简明认知评估量表（mini cog） 282
附表9 谵妄的评定量表（CAM） 283
附表10 跌倒风险评估量表（一） 284
附表11 跌倒风险评估量表（二） 285
附表12 简易营养评价表（MNA-SF） 285
附表13 N0rton压疮评分量表 286
附表14 Braden压疮评分量表 286
附表15 简明疼痛评估量表 286
附表16 持续疼痛用药前后评估记录表 288