音像医生,你在想什么(译文科学)王兴

\\\"【目录】：
章 医生：到底在想什么？
节　问诊：一问一世界，一答一菩提 3
01.线索逻辑有且只有一条 4
02.定位需要技巧 8
03.不懂就问 15
Tips：问诊的医生为什么这么冷漠？ 17

第二节　查体：身体知道 21
01.手到也可病除 22
02.视触叩听，有感而应 24
03.病理决定信号 29

第三节　辅检查：穷尽一切可能 34
01.拼图越完整越有意义 35
02.程序正义与过度防御 44
03.让子弹飞一会儿 48

第四节　诊断：算法复杂的专业过程 51
01.基本原则：一元论 52
02.鉴别：知止而后能定 54
03.印：让事实说话 56
Tips：患者如何做能减少误诊 60

第五节　病历：与病对话，予人觉察 62
01.只有医生知道 63
02.病历有时就是人试金石 67
03.源于敬畏 69

第六节　治疗：有所为，有所不为 71
01.能治愈的疾病并不多 72
02.跷跷板：消除病变和保留功能 76
03.新治疗技术通常和疗效无关 81
04.治疗是一个连续过程 83

第七节　用药：是命攸关的事 86
01.解药也是毒药 87
02.价格潜规则 91

第八节　补液：只适合少数情况少数人 94
01.“输液好得快”纯属伪命题 95
02.你是你吃出来的 97
Tips：冷知识 100

第九节　手术：主观极强的技术活 102
01.结果：救活、没救活和误杀 103
02.一个好汉三个帮 106
Tips：冷知识 109
01.做手术前，把身上的东西都取下 110

第十节　沟通：peace&love（和平与爱） 112
01.80%时间花在建立信任 113
02.好医生让问题软着陆 115
03.聪明患者懂赢 8

十节　科研：薛定谔的猫 121
01.知道和懂是两码事 122
02.也会出错 124
03.据是有次的 26

第二章 疾病：是什么？
节　不确定远远大于确定 133
01.没有人会无疾而终 133
02.可以确定的病因极其有限 137
03.疾病确实增多了 139

第二节　天地人三维只是概率项 144
01.老鼠的儿子未必会打洞 144
02.环境因素对疾病的影响 146
03.生活习惯对疾病的影响 148
04.大胆设通常经不起小心求 150
05.抛开剂量谈毒：东北的烟与北方的霾 152

第三节　大病不存在预警信号 155
01.身体能自救绝不呼救 156
02.认怂保平 161

第三章 治疗：如何开始，怎样结束？
节　医院：医疗行为系统化+民生问题产业化 167
01.风险、收益、需求层层博弈 168
02.系统是把双刃剑 170

第二节　科室：学科思维+患者思维 172
01.“大科”分科依据：受众 173
02.“小科”分科依据：器官、系统或人群 174
03.疾病归属的科室是动态变化的 177
04.新趋势：病以类聚，科依人分 180

第三节　隐形枢纽：规范化+人化 182
01.社工/个案管理师：程序事务支持者 182
02.师傅：病人勤杂好帮手 184
03.输血科：为生命续力 185
04.药剂科：医生的第二双眼 185
05.病案室：两头的责任 186

第四章 患者：应无所住，而生其心
节　什么时候看：取决于阈值设置 191
01.认知偏差可以曲线校准 191
02.重要参照：症状频率和难受程度 193
03.金基准：病程 195
04.状态从不骗人 197

第二节　去哪儿看：知己知彼稳且准 200
01.公立医院vs私立医院：不差钱时看病情复杂程度 201
02.专科医院vs综合医院:看病情复杂度的范围 203
03.三甲医院vs社区医院：看技术难度普及度 204

第三节　找谁看：把主观能动在刀刃上 206
01.熟人介绍：流程有空隙，方案没余地 206
02.年资高不等于啥都好 209
03.网络就诊：舍流量取专注度 211

第四节　体检：几乎是有效的常见病预防捷径 214
01.接受医学的局限，追求医疗的有效 214
02.做什么？看 219
03.何时做？看疾病发展规律 222
04.去哪做：都行 224
Tips：医生眼里的全面体检方案 227

第五章 价值观：人是万物的尺度
节　看病还是看人？ 1
01.病和人无法泾渭分明 1
02.解永远处于动态平衡中 4

第二节　要命还是要钱？
01.生命真是有的 240
02.“看人下菜碟”：医生有温度的理 244
Tips：医生会因为没钱赶病人走吗？ 250

第三节　过度医疗的度在哪？ 252
01.很多时候像一场共谋 253
02.破解法：第三方入局 257
Tips：常见过度医疗行为 262

第四节　养生还是杀生？ 266
01.过去：别问科学，问就是信则灵 268
02.现在：姿态好看，效果免谈 272
Tips:不同人群科学养生要点 275

第五节　当机器人有机会取代医生 277
01.谁在害怕人工智能 277
02.习得确恰恰是机器本能 280
03.我感受你的疼痛，它解决你的病症 284

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\\\"【作者简介】：北京大学肿瘤学博士。先后任北京大学肿瘤医院胸外科主治医师、上海市肺科医院胸外科博士后、上海市人民医院胸外科主治医师。多次受邀参加世界肺癌大会、美国胸外科年会等，并在大会发言。长期受邀担任中央电视台《健康之路》节目明星演示嘉宾。荣获《健康报》2017年度“健康传播影响力人物”称号，上海市科普教育创新奖健康科普一等奖。已出版作品有《病人家属，请来一下》《怪医笔记》《癌症病人怎么吃》《胸腺外科学》（英文版）等，其中《癌症病人怎么吃》还出版了繁体中文版。《病人家属，请来一下》荣获第十七届文津图书奖科普类图书、2022年中华科普图书奖。
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\\\"【精彩书摘】：第二节　去哪儿看：知己知彼稳且准上一讲我们谈到了医院从一个舶来品，逐渐成为了中国土地上医疗行为的主阵地。它是由钢筋水泥铸成的一栋栋林立的高楼，像一艘航空母舰提供着完整的救治系统，而这系统宏大和精巧，分别体现在科学技术的，以及其中流露出的人。接下来，我们就要更深入地去探讨，在当今的医疗体系下，如何选择医院，如何选择医生。
相似的话题在前作《病人家属，请来一下》讨论过，但在本书的背景和目的设定下，我们会更关注理解不同类型的医院构架的逻辑，医疗榜单的设置逻辑，以及医疗行为里医生收治病人的内在逻辑。这未必给出一条评价“某医院是宇宙”“某医生是杏林高手”的标准来，但我想你会对医疗现状有个基本的认知，从而做出符合自己情况的选择。
01.公立医院vs私立医院：不差钱时看病情复杂程度公立医院和私立医院的根本区别是出资主体，出钱建立的医院是公立医院，而民间财团和者建立的医院就是私立医院，或者称民营医院。这并不像我们想象的那样，认为公立医院就是给老百姓看病的，而私立医院就是给有钱人看病的。
医院的由来本就是提供一个就医的场所，那么本质上医院应该做的事情就是治病救人。但是随着现代医学的发展，我们也意识到，只看病解决不了两个关键的问题。
是教学，没有教学的传承，我们老了之后谁给我们看病？
第二是科研，没有科技的进步和自主知识产权，这家医院也会因缺乏核心技术慢慢沦为二流。
所以公立医院除了正常的诊疗工作外，还更多承担了社会职能和公益职能。例如，为社会培养更多的医学人才，在抗震、救灾、疫情的时候派队伍前去支援，进行社会的医学科学普及工作，到基层医疗机构“下乡”等。因此医院就需要一套匹配的教学、科研的行政管理人员，这些人员的架构其实增加了系统的复杂，既是负担，又是稳定病人群体的主要来源之一。一家综合医院有数千上万名员工，每个员工的朋友、亲戚都有可能因为认识员工而选择这家医院看病。
相比而言，私立医院的业务结构就很简单，它只需要拆解出一个明确的医疗业务模式即可。比如白内障手术，只要安排一个医生，一个护士，器械消毒设备人员，加上产资料，也就是人工晶体，就完全可以批量化地开展白内障手术的工作。如果加上一名司机还可以做流动手术大巴车下乡服务。私立医院还可以采用在编职工和编外兼职医生结合的模式，因此，从短期的医疗行为来看，私立医院明显是更高效的。
换句话说，私立医院通常更偏爱可以独立开展工作的科室，这也是私立医院现在发展相对迅猛的原因之一，特别是在一些特定的专科上，例如口腔科、眼科、整形科、产科等。如果注重效率和体验的病人，当然可以考虑选择私立医院。
但不是所有的疾病都可以像这样独立作，如胸外科，需要凑齐外科、手术室、麻醉科、监护室等一套班子才能勉强开展，这还不包括发生意外之后需要的输血科、心内科、肾内科的保驾护航。
曾经一个朋友到私立医院产科生娃，在生娃前就需要筛查很多疾病，但凡出现一样合并症的产妇都会被到公立医院去，换句话说，私立医院更擅长处理“病情简单”的病人。这个“简单”当然不是说操作简单，竟到私立医院的医生通常都是公立医院身经百战后跳槽过去的。但由于缺乏必要的配套设施，因此，复杂的疾病就更适合在公立医院处理。
另外，私立医院为了能够获得持续的口碑，对于服务态度的要求是更高的，因此病人能够在私立医院获得更好的体验。很多学者认为医疗不应是服务，但是我认为纠结于这个字眼没有太大意义，作为一个正常人，我即使能够理解医生看病是为了让我健康而不是让我开心，我也真的不希望在我对医生恭敬的时候，医生对我的态度是不友好的，还美名其曰“都是为你好”。当然，疫情后我们也注意到，很多公立医院也逐渐意识到就诊体验的重要，也在不断改进。
很多人认为私立医院沦为了金钱的奴隶，它的一切行为都是逐利的。其实这点我并不同意，无论公立医院和私立医院，都有着盈利的需求，公立医院一样需要创收来养活自己。
所以医疗在商业逻辑上和行业是相通的，并不一定是高高在上的，任何行业都是要用良心做事，创造社会价值，同时克制自己的。做老百姓放心的美食、开老百姓放心的飞机、盖老百姓放心的楼房和提供老百姓放心的医疗本质上并无不同。
选择关键点：报销比例、病人体验需求、病人自身基础疾病情况。
02.专科医院vs综合医院:看病情复杂度的范围我在江湖人称“三甲收割机”，我待过两家专科三甲医院，分别是肿瘤专科医院和呼吸疾病专科医院，也待过两家综合三甲医院，我现在所在的上海市人民医院就是一家三甲综合医院。
专科医院这十几年，真的是腾飞的十几年，我曾经短暂待过的肺科医院在10年前的各大医院排行榜上一点存在感都没有，而现在胸外科在复旦版《2020年度中国医院专科综合榜》上，综合排行榜与声誉排行榜双双位列全国第二名，远远超过了许多巨无霸型的大医院，年手术量15000台，甚至超过了一些地区手术量的总和。
但其实，无论是专科医院还是综合医院，都有它独特的优势。
专科医院的优势是在某一领域能提更为专业的治疗和服务。专科医院只需要治疗一种疾病，因此可以把这一种疾病做到，甚至能把这一种疾病的治疗都拆分成更小的科室去针对作战。我们可以理解，如果一个医生每天只做阑尾炎这一种手术，做上10年，是不是闭着眼睛都会做？设我得了阑尾炎，我是不是找他就很放心，而并不需要找一个又会做阑尾炎又会做乳腺又会做胃癌的医生？
如果是肿瘤类问题，专科肿瘤医院可以有外科、内科、放疗科、病理科、中医科、康复科等科室可以围绕肿瘤这一个问题让你一站式解决问题。早期可以手术，中期可以化疗，晚期还可以给你安宁疗护的帮，有的医院还有音乐治疗师。所以你看，专科的优势是在一个单独的病种上做到。
专科医院又根据疾病的特殊，衍出口腔医院、五官科医院、精神病医院、肿瘤医院、肺科医院、结核病防治医院、妇产医院等。专科医院精准地踩了一波互联网红利，当我们在百度中搜索疾病关键词的时候，专科医院更容易成为被搜索到的条结果。
相反，综合医院的优势就是全面，通常涵盖60—100个科室和几乎全部已知疾病。病理科也不只服务于肿瘤，还包括更多非肿瘤的良疾病，因此如果是身体合并很多基础疾病，专科医院有很多问题解决不了，但是在综合医院就可以获得很全面的会诊。
因此，如果你的家人确实身体情况比较复杂，需要多个科室保驾护航，那么综合医院是你更好的选择。而如果你的疾病在某个专科内相对复杂，例如你身上有多处肿瘤的问题你可以选择肿瘤医院，而如果你肺癌又合并肺结核、肺气肿，那么可以选择肺科医院。
选择关键点：专科病复杂，自身情况的复杂。
03.三甲医院vs社区医院：看技术难度普及度社区医院，通俗地来讲就是属于一个社区的卫生医疗服务机构。目标是让小病能够在家门口就能解决，从而缓解就医困难和大医院的接诊压力，是三甲医院很好的补充。当然，目前社区医院在实际执行层面上和目标确实存在差距。除了提供防疫工作如幼儿疫苗接种之外，部分社区医院也可以开展输液、抽血等卫生医疗服务。当然，各省市、地区的社区医院能做的未必一样。
我们很多化疗的病人回到当地的时候，我都会建议先去社区医院问一下能不能抽血和打针，这样在监测血象的时候就更加方便，如果白细胞低，病人可以用我已经开好的药物和注明，让社区医院的护士帮忙打针。
我也碰到过一些病人和我反映，说他的家人已经两周都没有吃什么东西，每天就是喝点酸奶吃点稀粥。我问：“你们为什么不去社区医院挂点营养液呢？”他们都很诧异，问：“社区医院能挂营养液？”一打听，还真的可以，第二天就去了。
特别是在安宁疗护这一块，晚期的病人往往没法收入三甲医院，但是在家里又有种种问题无法解决。社区医院这时也可能帮病人进行简单的操作和药物处置，让病人能够在离家不远的地方解决问题，然后回到家庭中走完段路。
因此，三甲医院和社区医院从来不应当是一道单选题，如果发生疾病的时候，你应当知道有社区医院的存在，并且积极地去了解你当地的社区医院能够做什么，有的时候会有意外的惊喜。
选择关键点：多了解，拆解三甲医院的基本医疗操作。
第三节　找谁看：把主观能动在刀刃上选择医生很难脱离开人情世故的讨论。我这里并没有办法告诉你如何选择的医生，因为这是个伪命题，本身就不存在的医生，只要你找到的医生能够帮你解决问题，那都是好医生。
而我们需要梳理的是如何找到好医生的思维逻辑，以及理解医生在医生团队中的价值，从而根据自己的实际情况，争取用的时间成本或代价去找到让自己满意的医生。
01.熟人介绍：流程有空隙方案没余地我想，不管你有没有生过病，从小到大，你肯定没少听过这样一句话—让谁谁谁帮忙打个招呼。首先，中国确实也是个人情社会，在承认这个大前提下，我们来探讨找人看病的问题才更真实。如果这个时候我和你说，不要信熟人的，所有医生都是的，你一定觉得这是脱离实际的。
如果我家人生病，我找谁呢？我肯定找同学啊，同学就是我的熟人。那我既然确定知道哪些同学是靠谱的，那找他们一定是的选择。但对于没有医生朋友的普通人，当家人生病后，一个普通人的做法是，先尽可能问身边的人有没有认识医生的，在获得了一些选项之后（一般都能通过些许途径接触到医院职工），他就要开始选择，信还是不信，在许多选择中，更相信谁。我就接触过这样的求，我这边忙了半天帮忙打好招呼，对方说不好意思，通过邻居联系上了。过会又说，那个关系不好使，还是得找我，我又和专家说好了第二天过来，结果第二天专家等到中午问我那个病人什么时候到，我问明白之后才发现他还是没过去，于是和专家表示了歉意。但这个病人，我肯定是不敢再帮了。你把对方当熟人，对方把你当工具人。
医生真的会对熟人给予特殊的关照么？
曾经一个刚刚的小师弟在急诊的时候和病人沟通，险些被病人揍了一顿，我从第三者的角度发誓，他真的是一片好心。事情是这样的，我和他当时正在交接班，一个胆管炎的病人在急诊留观两天了，想要住院，家属看到旁边的留观病人比她晚来的都进去了，但她还没有进去，就去咨询医生。
从病情上，其实她的疾病是可以在急诊继续留观的，等到床位腾出来再安排就可以了。当然，急诊的环境比病房肯定是要差很多的，所以想住病房的心情可以理解，这个师弟就讲了这样一句话：“你自己有什么关系么，要不要去找一找，可能住得快一些。”家属当时就爆发了：“你们这什么医院啊，合着我们普通老百姓没钱没关系了就不配住院了是不是？”后面我真的是帮着好一顿解释才把家属安抚好。其实从师弟的角度来说，急诊留观的病人住不住院，和他没有任何关系，病房总是空出床来才会收急诊病人，而且胆管炎的病人不需要外科手术，并不是外科先收的手术病人。所以师弟一边在和住院部催床位收，一边又希望能够通过病人家属的私人关系去加速这个过程，但只是个承接了这份怒火的倒霉孩子罢了。
所以说，回到刚刚的问题：医生真的会给熟人特殊的优待么？确实会有关照。不然这么多年了，为什么病房里的病人个个都希望“打招呼”，为什么各种行政的人员带着病人来住院部找主任看片子，还不都是为了图个方便，图个安心？人人都反对特权，人人又都希望自己获得特权，如果说医疗是一个社会的缩影，那么这个社会上一切的明规则潜规则在医疗行业也势必会存在。只不过，医疗进步的目标，就是要用规定让医疗资源平等分配。
但熟人的帮，通常都只限于流程上，而并非医疗行为上。
医生的确可以从流程上优化你作为病人的体验。收入院速度快一些，安排床位可以安排相对小的房间，相对靠窗的位置，出院的时间和你商量着来，可以帮你远程看一眼报告而不需要你千里迢迢来就诊。但对于医疗结果来说，个人觉得没有差别，竟医生的能力、医学技术都摆在那，这些因素不会因为面对的人熟不熟悉而改变分毫。反而涉及复杂手术时，还会有熟人或近亲回避原则，担心因为情感因素而影响手术操作。
熟人关系只是医生会额外关照的一部分因素，病人是不是善于沟通，可能比“熟人关系”对医生行为的影响更。我经常见到医生同事带来的所谓熟人，来了之后就和护士大吵大闹，明明已经算是很照顾他了，他却不以为然，觉得医院都应该按他说的做。这样就只会导致两个结果，，这个同事以后也不好意思再带病人来了；第二，尽管是熟人，医生对他可能会公事公办，而并非优待。然而在我的内心，对一个病人“公事公办”，医生会下意识进入防御状态，这通常会影响实现“有效的医疗”。
另外在医疗行为上，作为医生和病人都万不动特殊照顾的心思。有个领导曾带来一位病人要求尽术，检查还没做齐呢，但既然是熟人托的，一位医生想了想立马就把病人拉上去手术了。手术后病人意外地出现了心梗，人没了，再往回查病史，却发现他入院之后连个心电图都没做过，医院方根本无法判断病人之前有没有心梗的基础，之前应该做进一步的检查和控制，来减少心梗发生的风险。于是病人家属把医生告。但你有没有发现，中间的熟人哪儿去了呢？早就不见了！和医生和家属全都保持失联的状态。不要考验人心，因为人心经不起考验。
还有的病人会觉得，只要打了招呼，伤口就会给我缝得美观一些，费用就会收得便宜些，手术就肯定是主任亲自动刀。我只能说你想多了，你在意的，其实是医生有没有足够照顾你这件事，而不是医疗效。
02.年资高不等于啥都好医疗行为通常是由一个团队完成的，这个团队自然会有老中青三代医生和各级护士，每个人都各司其职才能效率地完成工作。主诊医师自然要把控手术的质量，但年轻医生也要负责他职权范围内的部分，例如缝皮、换药、术后护理等。你非逼着一个几年都没缝过一次皮的老专家去给你缝，你怎么就确定他一定缝得比天天缝皮的小医生还好？
主刀医生主管医疗质量，他是对整个过程负责的，他知道什么事情应当交给谁来完成。而且在一个成熟的医院，医疗技术都是相对成熟的，医生都是按照规范的操作流程操作，理论上谁来做区别不大。从诊疗量来看，你所接触的中国绝大多数医生，他的经验都远超国外的同等级医生。
你如果担心医生因为不把你当熟人，就会拿你练手，甚至坑你，那可就真的把医生想复杂了。这个世界上，只有你和你的医生是真心希望你能好起来的，因为如果不顺利，他也同样要为糟糕的医疗后果买单。无论对于医院、科室还是医生个人，疗效好说明核心技术过硬，会获得更多病人的信任。因此，在这一点上你大可放心。你和医生熟不熟，影响的顶多是就诊流程的体验，不会影响医疗结果。即便是在舆论上出现的“恶医”“庸医”，从引起的各方声讨的文章来看，如果你理解医学思维，你就能分辨其中有些实际上是临床的不确定带来的。从“果”倒推“因”，我们每个医生都会犯错。
这也是现在很多医生团队关注个人品牌的原因，个人品牌并不只是通过科普和讲课做出来的，是一个一个病人服务出来的。你服务好一个村里的病人，可能以后这个村都会被你承包，你服务好一个学校的校长，可能他会给你带来一个学校的潜在的病人。“病人多，人手少”是低年资医生的感受，到了一定的年资，医生更希望找自己的病人多起来。这个逻辑并不代表医生主观上希望更多人患病，而是希望在病人总量不变甚至减少的情况下，找自己的病人越来越多。这种心态很像高考，尽管你和同班同学都要竞争，但你们并不会觉得如果A考上了，B就要落榜，除非这个大学全国只招一名学生。
所以，医生也是需要经营病人群体的。当你知晓了这个逻辑之后，你就更理解医生在意什么，需要什么，然后通过改变自己的待人接物法，让医生了解你的价值，也许会主动为你提供方便。一个小小的建议（范例）是，你问医生哪里可以给他打。别小看这个举动，换位思考：设你是医生，你首先得到了病人的认可，然后看到病人撰写的一大段真实病患故事，这段故事未来可能会为他获得更多潜在病人，那是不是会对治疗起到正向激励的作用？这和之间真诚地赞美，师生之间真诚地感恩，读者对于作者的高分评价没有任何区别（没有别的意思）。
03.网络就诊：舍流量取专注度首先，我认为无论是先找到一家靠谱的大医院，然后再在里面随便找个医生，或者直接找到一名熟悉的或者口碑好的医生，无论他在哪个医院，两个思路都是没问题的。关键就在于，你需要评估你的社会资源，究竟是离某个医院更近，还是离某个医生更近。
但现在大多数人没有过硬的社会关系，没有办法判断哪个医生好，于是在看病之前都习惯在互联网上查一查。这很正常，也很必要，只是需要明白互联网上流量一般的未必是差医生，流量好的未必是好医生。
这就产生一个无解的悖论，你无法通过互联网口碑和流量进行理地选择。在进行互联网平台搜索的时候，选准关键的平台，找准关键的信息，并且能够自行判断就很重要，但什么平台靠谱，什么信息靠谱，变化是很快的。我曾经也尝试一些公众号和平台，但是之后没两年，平台就没了。
首先，你至少可以通过互联网了解一个医生的、学术认知和主攻方向。这就像你调研一个企业和产品是类似的，在“人的精力是有限的”这个大前提下，如果一名副主任以上级别的医生，专攻妊娠高血压疾病（妊高症），或者专攻吸脂手术，学术任职也与此密切相关（至少反映他在这个领域获得更多的同行评议机会并获得认可），发表的也和这个领域相关，甚至有自己的专利技术，所做的科普内容也关于这个疾病，那我觉得，你大概率可以相信他。
当然，如果你要批判地认为，学术任职多的也未必好，有专利的也未必好，那这个问题无解了。但至少一个人所有工作行为的密切相关，会让你更相信他是个专注的人。相反，如果一个网红医生凡热点必蹭，那也会损失在病人心目中的。
另外，大多数医生其实是不擅长表达的，更不擅长从病人的角度思考。这不是因为他们缺乏人，而是因为医生的教学路径，就只是从疾病的发生发展、症状、体征、辅检查、治疗的顺序开展的。医生也不是专业演讲人，大多数时候会给人一种呆呆的感觉。但是你可以从他的话语当中感受到他的朴实和对专业的专注，有时通过一个小视频你就能认定他可以作为你的医生，这种眼缘儿，经常比客观的指标更能让你作出选择。
你要时刻记住，你找的并不是一位播音员或者段子手，而是一位医生，他把他的专业讲明白就能够让你信服。另外，当代医生进行科普，也同样是希望拓展业务，这也应当是一位认真、执着且追求进步的人。
第四节　体检：几乎是有效的常见病预防捷径在前面对于疾病的探讨中，我们了解了，大部分的“大病”“重病”都没有明确的预警信号。因此，尽管被许多人诟病“体检无用”，我们还是要承认许多人因体检获益，仅因体检而受害的情况仍属罕见。定期且有效的体检，仍然是目前为止，预防生活重大变故的预防办法。
在探讨如何选择体检和结构体检项目设置的逻辑之前，我们首先需要确定一个基本的定义，即何为“有效体检”。在本书的语义背景下，我们希望有效的体检是一个修命的按钮，按下它未必能够消灭疾病，但是可以在更及时的时机，用的代价来修正疾病给人生带来的灾难。就像是地震发生之前，一个声音在你的脑海里回荡：快出去，马上！
01.接受医学的局限，追求医疗的有效我们讲回“闺蜜养老团”这个例子。在结婚率下降、少子化、老龄化、小家庭单元为主的社会结构下，类似的“结伴养老”将越发成为人们心中一种美好的愿景。既然闺蜜养老这件事发生的社会基础是，我们无法信任和依赖婚姻关系、亲子关系、家族关系在养老这件事上带来的安全感，那么既然人在养老这件事面前经常暴露出丑陋的一面，我们就不禁对选择“怎样的闺蜜”来结伴养老这件事产生好奇。这就像饲养宠物的初衷通常是宠物的可爱、给人带来的陪伴，而伺候宠物的吃喝拉撒是我们为了获取宠物心灵上的陪伴必须要支付的可以接受的代价，但通常不会是饲养宠物的主要目标。同理，伺候“瘫痪的闺蜜”也一样不是闺蜜养老的初衷，于是闺蜜身体健康，有无早发脑中风家族史，配备了充分的养老重疾（含长期护理）保险，也许会成为“闺蜜养老团”的入会标准之一。
在这样的情况下滋生出有效的体检的基本目标，就是通过一定的技术手段探查一个人身体发生的异常，从而：①判断一个人在未来产生重病的可能，②提前干预改变结局。
但凡不涉及这两个目的的体检，都可以被称为无效体检。
何为重病？对此，医疗有医疗的定义，保监会有保监会的定义。重病也许是对身体产生很大伤害的、威胁生命的疾病，但同样也可能是因“没有死，但残了”产生高额生活负担的疾病。
脑血管事件，无论是脑出血还是脑梗死，都可大可小，我的奶奶自我十几岁开始发作脑梗，至今已三次进医院，数次行手术，无法正常言语，大小便失禁，已在几个孩子的家里侍奉了近20年。它没有缩减生命，但却将几个家庭的生命无情地偷走了1/4的时间用于照料。
尽管我们无法由结果倒推，但仍然有一种可能，就是我穿越回20年前，带奶奶做一次体检，发现了一根脑血管存在严重狭窄，并进行介入治疗。当再次回到现在，也许82岁的奶奶不是瘫痪在床，而是看着自己可爱的重孙破坏自己辛苦经营的菜园子（60岁进行冠脉支架手术的83岁的曾外祖母正在经历这一切）。
2020年由中国保险行业协会、中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》为我们展示了保险行业对重病的理解，这是有价值的一步。
正如人类的疾病谱正在从传染疾病转向由自身局限产的肿瘤类、退行疾病，重病也在发生结构上的细微改变。甲状腺癌虽然叫做癌症，但是早期的甲状腺癌对生活的影响微乎其微，轻度脑中风虽然也算脑梗，但这是由于影像学检查的精密度带来的，病人也许没有任何感觉，也不能算重病。所以对这两项检查的过度体检，会慢慢因为重疾的调整而回归正常。
另外，严重慢呼吸功能衰竭纳入了重疾范畴，这让老年人中常见的慢阻塞肺病病人得到了重视，他们所进行的呼吸支持、护理支持，以及反复急发作的肺炎治疗费用，都能够获得合理的资金保障。
在科技迅展下，重病的疾病定义其实也在快速迭代。我们很难预测哪个疾病接下来会因为一项新型的治疗从重病中删除，也很难预测哪项新技术会进一步延长人的寿命，但同时需要付出巨大的代价，因此成为了新的重病。
正像我们为举办婚礼去咨询婚庆公司时，婚庆公司的逻辑是尽可能通过提升你对婚礼的心理预算，从而更多可以计价的目（花篮、豪车、红酒塔），体检项目的设置也大概如此，通过项目的“市场价值”来定义体检套餐的价值，通过套餐的“市场价值”来体现对员工和家人的关爱程度。
有效的体检，一定是在现有科技手段的有限的基础上，跳出疾病的范畴，从社会的角度思考人可能的恐惧感来源，从而进行体检项目的设置，而我们普通人的选择，也同样应该从这个角度出发，认可医学的有限，也追求医疗的有效。
很多人都认可体检，但都在抗拒体检，包括我自己也不是体检的狂热爱好者。一个重要的因素是目前的体检可以被称为“有效”的不多，很多单位给职工安排的体检项目也都更像是一种体现“员工关爱”的形式。
除此之外，体检还是一项反人的活动。虽然所有人都认可体检的部分价值，也会劝说自己的父母体检，但是放到自己的身上，只要不是单位要求的入职体检，大多数人都会尽可能推迟去体检的时间。包括我自己也会想，日子已经过得很艰难了，还要在没什么毛病的时候选择体检，有这个没事找事的时间和精力，还不如去找找乐子，比如睡觉，竟这也是对保持健康所做的一种努力。
更何况，做体检的过程往往并不愉快。体检，意味着你总要暴露自己的身体，给医生这戳一戳，那捅一捅。体检还需要早起并且不吃早饭，有的检查还要憋尿，有的人还晕血晕针……一句话，“花钱买罪受”—所以为什么我们劝父母体检那么难。和体检成本里要掏的“钱”相比，为了体检花的时间和精力，将身体暴露在医生面前任人“处置”的不愉悦感，拿到体检报告前的焦虑，甚至是发现体检报告上不知是大是小的问题时的不知所措，才是体检真正的“罪”。
除了受罪，我们之所以很难迈出体检这一步，是对于疾病发生在自己身上这件事抱有侥幸心理。侥幸心理的产生有多种原因，一种是在连续做了一年或者两年的体检，也没查出什么大毛病之后，感觉身体也没什么不舒服，加上诸如“工作太忙了”“还有更着急的事呢”，女生可能还有“欸呀，大姨妈快来了，等过了再说吧”等种种理由，把体检一推再推。
人之所以有侥幸心理，关键在于无法建立行为和疾病发生之间的关联。人类幼崽次摸到火的时候，会从一脸蒙到疼哭，然后这便是他人生中次触碰火。但是如果你告诉人类幼崽马路上不要乱跑，甚至还咬牙切齿地骂上一顿，我敢保他依旧会乱跑，甚至会以此挑衅你的—你看我乱跑了，也没事啊。对于患病，大多数人也是类似的心态。这也是我们在前面的疾病地图炮章节中讨论过的，因未必会产生果，而且果未必有确定且的因。当一个人嚼服槟榔患口腔癌的时候，他才会想起许多人告诫过他槟榔的致癌特，这时的他才终于建立起了自己的行为和疾病的关联，然而这关联在人看来，仍然不足为惧。
你知道什么样的人愿意去体检么？是病人家属。他们自己亲眼看到家人得病，自己既有家族史，同时也知晓疾病晚期治疗的困难和巨大的开销，就会更积极去做体检，有时就真的查出了问题。我们的胸外科病房，经常做完哥哥做妹妹，做完老公做老婆，医生也喜欢这样的病人，因为病人对医生足够信任，也很清楚病房处置的流程，沟通成本也很低。
那些嚷嚷自己“一辈子没进过医院”的人，未必真的是身体健康的。我曾经轮转骨科的时候，有个病人老太太是去房顶扫雪摔下来摔骨折的，我看她肋骨也有疼痛，为了排除肋骨骨折给她查了胸部CT，偶然发现了早期肺癌。虽然同事们都吐槽我不吉利，但是一家人都在感谢这场雪，让老人家因祸得福。如果没有这场雪，她也没有因扫雪骨折，那么有可能她的人生就会在几年之后因肺癌终结。
02.做什么？看就算终于扫除了心理障碍去做体检，你可能也会疑惑：为什么体检的项目是这样设置的？为什么以前体检都用胸片，现在用胸部CT？为什么甲状腺就可以用B超，肺不能用B？为什么腹部的检查有人说B超好有人说CT好？这些检查套餐到底是怎么定的？
相信进行了医学课训练的你已经对医学的有效有了大致的了解。而本节对于体检项目设置的底层逻辑探讨，更多遵循的就是医学思维当中的理思维，也就是对体检项目的投入/产出比（简称为）在综合因素下进行理地评估，包括疾病的发病率、疾病症状出现的早晚、疾病提前检查进行干预产生的获益、检查手段带来的创伤和并发症率、检查的经济成本等。
我们举糖尿病这个例子，它是发生率排名靠前的常见疾病（即使年轻人也容易出现），一般早期没有任何症状，但是没有及时发现的话会有严重后果，这时候，只要测血糖或者血生化就能查到，这项检查不贵，也不带来更多创伤，所以优先考虑。
又比如肺癌，男发病率名，总体名。难不难筛查？不难，200元做一个CT即可。肺癌早期好不好治？好治，治愈率高。那肺癌有没有症状？没有，有症状就是中晚期。那么该不该常规筛查？应该。
相反，头颅内会不会得肿瘤？会，但是发病率低，检查的费用、耗时都高。那头颅肿瘤会不会有早期症状呢？之前预警信号中探讨过，一般会有。所以该不该作为常规体检去筛查？我想，你应该会抢答了。头颅肿瘤的筛查一般不优先考虑，至少不需要每年都常规进行。
当然，一个疾病的检出率越高，一个行业的医生会有更多可以进行的治疗和可以救治的疾病，这毋庸置疑。但是当下流行的焦虑贩卖也是不合理的，通过渲染一个真实的悲剧，报道一个发病率极其罕见的疾病给一个家庭造成的伤害，由此常规进行一个特殊检查来发现疾病，这种做法使得普通人被焦虑充斥，明明每个发言的都是值得尊敬的医生，他们的初衷又未必不是出自朴素的善意，但普通人根本无法判断体检项目真实的有效。当医疗行业更希望发现病人的问题并开启后续的医疗服务时，有时会有意忽略其可能产生的风险，以及因检出率过低而造成的医疗资源浪费。
另外，有没有可能体检项目没法涵盖已经存在的问题导致体检的无效？当然有可能。体检本身就是采用较高的方法，筛查常见的疾病，医学理思维告诉我们，本就不应高估体检的价值。即使是全面的体检，也未必能够筛查出全部疾病，如果寄希望于“全面的体检”，那可能是对于全面检查没有概念。一个神经内科的医生曾经说，很多病人来门诊都说自己已经做过很多检查了，但是他们对于神经内科的检查之多，真的是缺乏想象力。
好消息是，虽然检查不可能面面俱到，但有些检查项目其实不只是对于异常疾病信号的探查，而是对人体状态的评估。如你的血常规、生化、影像学一切正常的情况下，发生一个体检没有涵盖到的严重疾病的概率就不高，否则多少也会反映在这些体现“状态”的指标上。如一个人所有检查都正常，但是血常规白细胞高出上限3倍，这种情况就提示你需要通过更细致的检查探查原因。
体检的项目设置也根据对疾病的了解和科学手段的普及与时俱进。早年的体检大多是三大常规（血尿便常规）、血压、血糖、眼底、视力、口腔、肛门指诊、腹部查体等这些人工操作的检查项目。现在的体检，都是以检查设备和化验为主，这是因为时代一直在进步，我们对于疾病的理解、治疗手段都在发生改变。
就在2020年，中国有相当多的早期肺癌被发现，这不是由于任何环境因素，单纯是因为对新冠肺炎的排查，使得CT的普及了。我们有相当多的病人，其实是那些为了陪病人住院手术而强制进行CT筛查的家属。
为什么现在的CT逐步取代了胸片呢？举个简单的例子，胸片要80元，而胸部的CT要200元，但是胸片和CT的差距能有多大呢？胸片能看到的是2厘米以上的病变，即使能发现，也通常不是早期肺癌了。而CT就不一样，能够看到的是2毫米的病变，因此是发现早期肺癌的神器。所以从上，CT自然就比胸片更好，因而成为了体检的必查项目之一。当然，CT给人们带来的焦虑感，也是胸片无法提供的。类似的高的项目还包括HPV的检测，无创、廉价，但是却能提供精准的宫颈癌发生的依据。
但是在腹部查体，却又产生了一个有趣的现象。前面的辅检查章节我们分析了胸腔的主要检查是X线和CT，而腹部则是B超与CT。理论上，CT比B超看得更清楚，但是目前腹部的体检通常还是以B超为主，这又是为什么呢？其实是因为腹部的检查手段是型的CT，也就是在进行CT的同时进行造影剂的注，这不但会增加辐的剂量，同时也有一小部分人会因为对造影剂严重过敏发生风险。如果不进行CT，平扫的腹部CT与B超相比就没有那么显著的获益。所以目前才会建议先做B超，发现可疑问题的情况下再做CT或者核磁来进一步核实。所以这个例子依然说明，在腹部的检查上，是项目设置的主要逻辑。
03.何时做？看疾病发展规律为什么有的体检项目每年一做，有的1—2年，甚至3—5年做一次呢？不同的项目有不同的时间呢？这是因为体检项目在时间上设置的逻辑，也是遵循疾病的发展规律，从而较高的方式。
比如血压、血糖、血常规、生化常规，同时也包括我们的身高、体重、视力等检查，都建议一年一次，因为这些是对于人身体健康状态的综合评估。人的健康状态每年可能产生的变化，或者新增的疾病，是有可能反映到这些“状态”指标的，比如去年双眼视力是1.0，今年视力变成了左眼1.0，右眼0.1，这就反映眼部或者脑部也许发生了病变，需要进一步的检查。对于状态的检查，其实是每一年我们对于自己进行的一项有仪式感的评估—感谢时光，我虽然又老了一岁，但依然健康。
同时，有针对的体检项目，然要虑这些特定疾病的发展规律，拿癌症的体检举例，我们需要首先认识和理解疾病发生的过程。
一种疾病，从刚开始萌芽，到失去治疗机会，是需要一段发展时间的。如乙肝要许多年会转化为肝硬化，肝硬化也要许多年才可能会产生肝癌。
于是我们体检设置的时间逻辑是，设一个疾病是从我们体检刚结束的那突然萌芽的，比如生出了一个癌细胞。从这次体检到下一次体检这一段时间，癌细胞大概率不会成长到治不了的地步，这就是一个合理的时间间隔。
例如胸部CT，我们的建议是1—2年，这是因为肺癌生长的速度相对比较快，但是从完全正常的状态长出肺癌，到肺癌发生到比较严重的状态，其实至少要两三年以上，因此1—2年就是相对安全的时间。
又比如女的HPV检测和宫颈细胞刮片检查，是不需要每年进行的，一般要求3—5年进行一次。这是因为宫颈的正常上皮细胞转变为宫颈癌的癌前病变可能需要3—5年，从宫颈癌的癌前病变发展成宫颈癌可能还需要2—5年的时间，加起来可能要5—10年的时间，因此每3年进行一次就足够了，每年做不会带来更多获益，只是白增加一道检测，也是白花钱。
在时间的年龄方面，通常会建议45岁以上的病人开始进行相对全面的防癌体检，也是因为45岁之后才到了癌症的好发年龄，之前发生癌症的可能更小，所以全面防癌体检的获益就不高。
另外，如果家人有癌症病人，尽量要选择在家人患病年龄往前15年左右进行筛查。比如你的家人是55岁患胃癌，那么你在40岁的时候就要做一次胃镜，来检查已经发生了早期的癌症。
这些，都是体检项目时间设置的内在逻辑。
04.去哪做？都行曾经有人问我：体检应该去体检中心还是医院？作为一个在医院工作的医生来说，我肯定会毫不犹豫地回答，当然是医院啊，靠谱又能报销。但是我慢慢觉得，体检机构也是个不错的选择。
当我真正作为家属在另一家医院为老人安排了一次体检的时候，才觉得，病人真的不容易，如果没有熟络的关系和渠道，在医院进行一次普通的体检，真的是太费劲了。
我帮她预约了B超、CT、核磁等，居然都不在同，要零零碎碎做一两周才能做完，找窗口去协调时间又总说不行，一个下午来回跑了几趟，终于把来医院的次数减少到了4次（加上我来开检查的1次，检查2次，取报告1次）。
当然，如果你是医院的职工或职工家属，医院有专门的体检套餐福利，能够让你在医院比较灵活方便地进行检查，那么医院当然是不错的选择，不但能够医保报销，而且有着比较好的准确度，发现问题顺便就在医院继续诊疗，不需要机构、医院来回跑。每接触一个新的医疗机构，就增加了巨大的时间成本和心理负担。对于普通人来说，在体检这一步，我们更重要的是用的成本发现问题。
也许三甲医院比体检机构的准确度好上那么5%，但是体检机构的就诊体验可比医院好上500%吧，当我们口口声声地对长辈说：“你不用在乎钱，我帮你出就行了，你得注意自己的身体！”不妨设身处地自己来走一遍体检的流程—虽然体检要空腹，但是体检机构会贴心地为你准备好早餐和就餐的地方，而在医院体检一上午能饿晕；在医院的检查科室繁多，需要来回跑，但是体检机构会将检查科室构建成一个环路，即使只有小学文化的人，只要看清楚房间号和自己没有进行的项目，也可以轻松找到，更不用说还有贴心的服务人员指导和协调；在医院的检查报告需要自己取，而且分散，多年之后根本找不到，而体检报告可以形成一个完整的文件或者纸质报告，便于长期储存；更重要的是，在体检机构的服务人员会把我当尊贵的顾客，而在医院我很少能体会作为消费者应得的尊重。如果说对于一位病人，医生对其实施的医疗服务兼具管理和服务，并且应是更倾向管理的。但是作为一个正常人，在体检的过程中，医生应当在管理和服务二者中，更倾向服务？
因此，如果要是给家人体检，并且培养他们定期体检的习惯，就不要在次让他们获得一个极度糟糕的体验。建议在体检中心进行次程简洁的体检，如果发现问题，再有针对地在医院进行某些特定项目的检查。
我们刚刚提到，医疗机构比体检机构的价值，也许是更准确。事实上，这个准确体现的是“准确度”，而并非“灵敏度”。你可能会发现一个有趣的现象，就是体检机构很少给你确定的诊断，例如CT或者B超很少报告“考虑良”“考虑转移”这些字眼，而通常都是“可疑占位，建议复查”这些模棱两可的字眼。为什么会这样呢？
因为体检机构很怕漏诊，他并不会负责这个疾病未来如何诊治，也不会在意临床医生看到这个报告会怎样去使用，因此只需要尽可能减少漏诊，如现问题，会建议你去医院复查。而你到了大医院之后，有时会发现是虚惊一场，医院直接告诉你“没事儿”，你因此就会对体检机构产生不信任感。
但实际上，机构虽然之所以会显得有点“??”，是因为其“灵敏度”高，但“特异”差，这在任何检测工具中都是可以调整的，上调灵敏度就会减少漏诊的可能，使体检机构在缺乏公立三甲医院的硬核医生的情况下，宁可“??”也不要“错”，这是体检机构的局限，但换来的是高体验感。而且在绝大多数的情况下，这种局限的差不但小，而且会随着公立医院医生到体检机构定期指导工作而进一步减小。
从另一方面，各大医院也都在积极建设自己的体检中心，越来越多的医院可以在院内完成体检，并且像体检机构一样提供更好的体验，同时保较好的体检质量。这当然是一个更好的方向，当然想法和实践中间还有一段不小的距离，并且医院的体检也未必可以全部报销。
我想说的就是，去体检这件事，比去哪查，查什么，怎么查，用什么套餐重要得多。自己可以先去体一个构的体检，如果满意，不妨呼朋唤友，举家参与吧。
Tips：医生眼里的全面体检方案，我也给朋友们介绍一个相对全面的体检方案，可以根据自己的情况灵活选择相应的体检机构和体检套餐。
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【编辑】：
1、作者王兴系上海市人民医院胸外科主治医师，一线工作10年，有丰富的临床经验。
2、作者王兴从事科普工作多年，是头条、知乎签约作者，拥有众多粉丝。长期受邀担任中央电视台《健康之路》节目明星演示嘉宾。
3、陶勇（北京朝阳医院眼科主任医师）、罗翔（中国政法大学刑事司法学院教授）、郑兴东（上海市人民医院院长）、庞颖（《奇葩说》辩手）、梁文道（作家、媒体人）、刘润（润米咨询创始人）联袂
4、王兴的作品《病人家属，请来一下》获得的各种奖项及荣誉：
第十七届文津图书奖科普类图书
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