[当当网 正版书籍]最好的告别:关于衰老与死亡,你必须知道的常识

《纽约时报》畅销书。

人终有一死，如何向死而生。“全球十大思想家”、美国著名外科医生划时代之作。

奥巴马、李开复、余华、刘瑜、苗炜力荐。

湛庐文化出品。

阿图葛文德三部曲：《医生的精进》       《医生的修炼》  《**的告别》

当独立、自助的生活不能再维持时，我们该怎么办？在生命临近终点的时刻，我们该和医生谈些什么？应该如何优雅地跨越生命的终点？对于这些问题，大多数人缺少清晰的观念，而只是把命运交由医学、技术和陌生人来掌控。影响世界的医生阿图·葛文德结合其多年的外科医生经验与流畅的文笔，讲述了一个个伤感而发人深省的故事，对在21世纪变老意味着什么进行了清醒、深入的探索。本书富有洞见、感人至深，并为我们提供了实用的路线图，告诉我们为了使生命最后的岁月有意义，我们可以做什么、应该做什么。

作者选择了常人往往不愿面对的话题——衰老与死亡，梳理了美国社会养老的方方面面和发展历程，以及医学界对末期病人的不当处置。书中不只讲述了死亡和医药的局限，也揭示了如何自主、快乐、拥有尊严地活到生命的终点。书中对“善终服务”“辅助生活”“生前预嘱”等一系列作者推崇的理念，都穿插在故事中作出了详尽的说明，相信会给老龄化日益加剧的中国社会以启迪。

众多专家、媒体推荐。创新工场CEO李开复：作为一名医生，阿图葛文德关注的是医疗的局限以及人的尊严。作为凡人，我们都将面对人生的终点，《最好的告别》给我们重要的启示。《新知》杂志主编苗炜：希望大家有机会能看看阿图葛文德医生的著作，他能帮助我们更好地理解医学，知道医学的局限和可能。畅销书作家马尔科姆·格拉德威尔：这是阿图·葛文德最有力，也最感人的一本书。《自然》杂志：难得读到这样一本发人深省的书。

（美）阿图·葛文德 

白宫最年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，受到金融大鳄查理·芒格大力褒奖的医学工作者。 

《时代周刊》2010年全球“100位*影响力人物”榜单中唯一的医生，2014年《展望》杂志年度“全球十大思想家”。 

克林顿政府最年轻的卫生医疗政策高级顾问 

阿图出生在纽约布鲁克林区一个医生世家。作为印度新移民的后代，阿图成长在西方文化和教育环境下，先后就读于斯坦福大学、牛津大学和哈佛医学院。在牛津大学攻读著名的PPE专业（哲学、政治和经济学）的经历，对他在医学人文思想和社会支持方面的看法产生了巨大影响。他在哈佛医学院就读期间，恰逢克林顿竞选美国总统，他成为卫生保健部门中的一员。克林顿就职美国总统之后，他成为克林顿卫生与人类服务部的高级顾问，指导由3个委员会组成的75人医疗小组，那年他只有27岁。 

影响世界的医生 

完成学业后，阿图成为了外科医生，但是他不只将自己的工作局限在手术台前。面对医疗行业中的一些顽疾，他亲自参与并主导了全球手术清单的研发和实施，呼吁医护人员使用最简单、却被证明很有效的清单来改变工作方式。这个项目大大降低了手术中因感染造成的死亡率。在全球 

8个城市（其中既有印度德里，也有加拿大多伦多）执行、推广了这份清单后，死亡率降低了47%——比任何一种药物都管用。 

阿图积极主动地普及医学知识，对医疗体制进行思考与变革，他创造性的工作让他在2006年获得美国麦克阿瑟天才奖，2009年荣获哈斯丁斯中心大奖，2004年被《新闻周刊》评为“20位*影响力的南亚人物”之一，2010年入选《时代周刊》“100位*影响力人物”，是此份名单上唯一的医生。 

奥巴马医改的关键之笔 

阿图医生从1998年开始为《纽约客》撰写大量医疗观察类文章，见解极为深刻。2009年6月，阿图在《纽约客》上发表了一篇文章《成本的难题》（The Cost Conundrum）探讨医疗费用问题。文中指出，美国的医疗服务及成本存在巨大的区域差距，而卫生保健支出居高不下的主要原因是医生通过过度医疗提高收入。这篇文章成了医改的催化剂。奥巴马推荐白宫官员必须阅读这篇文章，文中的一些观点已经成为国会立法者们经常引用的论据。 

来自金融大鳄的支票 

阿图在《纽约客》上的文章不仅触动了奥巴马，同时也得到了金融大鳄查理·芒格的赞赏。看完这篇文章后，他立即给阿图寄上了一张两万美元的支票。 

巴菲特在知名财经频道CNBC的Squawk Box节目上回忆起这件事：“……那*是一篇伟大的文章，我的搭档查理·芒格坐下来，立即写了一张两万美元的支票。他从来没有见过阿图，他们也从未有过任何信件往来，他只是将支票寄给了《纽约客》。他说：‘这篇文章对社会非常有用，我要把这份礼物送给葛文德医生。’”而阿图确实也收到了这张支票，但他没有存入个人账户，而是捐给了其所在的布莱根妇女医院的外科和公共卫生部。 

医生中最会写作的人 

除了医术精湛、积极参与公共事务，阿图在写作方面的成就更是卓越，他的专栏文章在美国公众中反响巨大，同时也斩获了众多文学奖项。他先后获得2003年美国*短篇奖、2002及2009年美国*科学短篇奖、2011年美国*科学和自然写作奖等多个写作大奖。他出版过的4本书，其中3本都是 

《纽约时报》畅销书，入选亚马逊年度十大好书。《最好的告别》更是荣获2014年众多媒体大奖。 

在美国，很多医学院里那些有志于当作家的医学生会被称为“阿图·葛文德”。 

总序 了不起的葛文德 

自序 一介凡夫——医生也许都想错了 

在医学院读书期间，我学到了很多东西，但是不包括死亡。第一个学期，我得到—具皮革似的干尸用于解剖，但那仅仅是了解人体解剖学的一个途径而已。对于衰老、衰弱和濒死，我仍旧一无所知，教科书也几乎只字不提。这个过程如何演变、人们如何体验生命的终点、对周围人有什么影响——这些问题好像都无关宏旨。 

第1章 独立——活到100岁的代价 

过去，能够活到老年的人并不多见，但是今天，科技、医疗的进步让高龄不再具有稀缺价值。然而，不管我们的寿命如何延续，“老”就像日落一样无可避免。当独立、自助的生活不能再维持时，我们该怎么办？独立、自尊的生活是否将一去不复返？ 

田园牧歌式的老年生活 

活得久了，问题来了 

当独立自助的生活不再 

第2章 崩溃——接受变老这件事 

生命衰亡的过程像一条长长缓缓的曲线，主流的医生会避开已过生命之巅的老年人，因为他们没有对付“老废物”的设施。在长生不老的幻觉大行其道的情况下，老年病学医生要求我们承认自己会衰老，这个举动很不讨巧。 

人如何衰老以及为什么会老 

连医生都避之不及的老年病 

脚才是老年人真正的危险 

承认“年纪大了”才能活得自然 

老年病学家的晚年生活 

第3章 依赖——我们为老做好准备了吗 

老年是一系列连续不断的丧失，这些人处于生命旅程的最后阶段。疗养院的创办从来不是为了帮助人们面对高龄的依赖问题，而是为了给医院腾床位。几乎没有一所疗养院的工作人员会跟你一起坐下来，努力理解在这种情况下生活对你到底意味着什么，更不用说帮你建立一个家、一个使得真正的生活变得可能的地方。 

衰老是一系列的丧失 

离开生活几十年的家 

“关”在救济院的“犯人们”

应运而生的疗养院 

老了但对生活的要求不能仅仅是安全 

第4章 帮助——适应从家到老人院生活的转变 

我们想象不出，在我们衰老、崔柔，无人帮助就无法生活的情况下，还能有什么更好的选择。一所小小的房子，小小的厨房和卫生间，可以自己锁上的房门，没人要我们按时起床，穿衣，吃药……走出家门，来到另一种住脚，我们能奢望什么。 

什么时候可以考虑去老人院看一看 

老人的渴求：一扇能上锁的门 

有没有一个真正像家的“老年之家”

如何平衡善意的保护和自立的尊严 

第5章 更好的生活——抗击疗养院的三大瘟疫 

厌倦感、孤独感和无助感，是疗养院的三大瘟疫，一位曾经的差生用两条狗、4只猫、100只长尾小鹦鹉、一片菜园和一个花园，向这三大瘟疫发起了猛攻。他成功了,疗养院的死亡率降低了15%。医学专业人士专注于修复健康，而不是心灵的滋养。但我们不要忘了，晚年生活的伊甸园里不能只有安全和保护，有价值的生活也是我们需要的。 

绝望疗养院里的疯狂计划 

用两条狗、4只猫、100只鸟发起的革命 

修复健康，也需滋养心灵 

生活中最好的事，就是能自己上厕所 

战胜老年生活的无聊与无助 

第6章 放手——什么时候努力医治，什么时候放弃治疗 

如果你的心脏停搏，你希望做心脏复苏吗？你愿意采取如插管和机械通气这样的积极治疗吗？你愿意使用抗生素吗？如果不能自行进食，你愿意采取鼻饲或者静脉营养吗？在生命临近终点的时刻，我们和医生谈些什么呢？难道医生的职责不是让病人尽量多活，哪怕多一分钟、一秒钟也好？我们到底付钱让医生做什么？ 

大限来临该做什么 

善终护理不是无所作为 

100种治疗方法不一定能有一种有用 

尽全力救治也许不是最正确的做法 

临终讨论专家的话术 

从医疗到照顾，从绝望到解脱 

第7章 艰难的谈话——为迎接生命的终点谋求共识 

我们来到了岔道口，我曾经目睹几十位病人经过同样的岔道口。父亲会逐渐全身瘫痪，严重的危机逼在眼前，艰难的谈话总要开始。如果瘫痪，他最担心什么？如果情况恶化，他有什么目标？他愿意做哪些取舍？这是我一生中问过的最艰难的问题。但是谈话之后，我们觉得如释重负，思路也清晰起来。 

选择可以信任的医生 

三种医患关系：家长型、资讯型、解释型 

理解个人生命的有限性 

少做一点也是一种帮助 

艰难的谈话如何开始 

第8章 勇气——最好的告别 

父亲在生命的最后一天体验到的痛苦并不完全是身体上的。有时候他“浮出水面”，在意识最清楚的时候，听见我们的声音，他会露出微笑。然后他“完全上岸”了，意识到事情还没有结束，他本来希望已经全部消失的痛苦、焦虑仍然还在。他只有睡着的时候才是平静的。勇气是面对知道需要害怕什么或者希望什么时体现的力量，而智慧是审慎的力量。辅助生活比辅助死亡艰难得多，但是，它的可能性也好得多。 

选择比风险计算更复杂 

善终不是好死而是好好活到终点 

和父亲最后的对话 

尾声 三杯恒河水——思考死亡是为了活得更好 

无论我们能够提供什么，我们的干预，以及由此带来的风险和牺牲，只有在满足病人个人生活的更大目标时，才具有合理性。一旦我们忘记这一点，我们就会造成极其残忍的痛苦；而如果我们记着这一点，那么，我们就能带来令人赞叹的好处。我从来没有想到，我作为医生，最有意义的体验会来自于帮助他人处理医学无能为力的问题。但是，无论是对于病人，还是朋友，抑或我爱之深切的父亲，概莫能外。

致谢

译者后记

在与癌细胞交手的过程中，我深深地体会到“未知生，焉知死”。作为一名医生，阿图·葛文德关注的是医疗的局限以及人的尊严。他从医者的角度思考，对病人及其陪伴者来说，人生最后阶段真正重要和有意义的事情是什么。作为凡人，我们都将面对人生的终点，《最好的告别》给我们重要的启示。

——李开复

创新工场CEO

当病人在死亡的边缘徘徊挣扎的时候，医生凭借什么去安抚他的追求？医学不能实现他的欲望，但医生可以为他走向死亡缓缓摆渡，为终会一死的他点亮一盏灯。本书不仅仅是告诉医生们如何尊重生命、挽救生命，也告诉了我们如何认识死亡，以及该为死亡做些什么准备。

廖新波（波子哥）

——广东省卫生和计划生育委员会巡视员

阿图·葛文德笔法娴熟，将父亲的终老写成了一个包含着命运和信仰的背景广阔的故事。我们该怎样照料我们的父辈？他们能独立生活吗？他们该怎么养老呢？我们要进入一个“未富先老”的社会，会骤然面对许多生死攸关的问题。这些严峻的问题构成了最为冲突刺激的人生故事。希望大家有机会能看看阿图·葛文德医生的著作，他能帮助我们更好地理解医学，知道医学的局限和可能。也许未来，我们的平均寿命能上升到100岁，但我们还是得接受一个残酷的现实：人终有一死。

苗炜

——《新知》杂志主编

我想把阿图医生称为医学界的精灵，因为他具有一种回到本源的智慧。他以“人”的眼光和心灵带我们重新认识衰老与死亡；他善于运用生命叙事，探索死亡医学化带来的困境。《最好的告别》是真诚勇敢之作，它把死亡从哲学的抽象议论、现代医学的技术思维拽回到真实的生活场域，让人在不平静中知晓选择仍在手中。

陆晓娅

——心理学学者，“影像中的生死学”授课教师

由于职业和年龄的关系，我一直关注老年人。在葛文德医生的书中，能够体察到美国养老体系与临终医疗的发展与变化，有借鉴，更有反思。不论是老年病的诊治，还是临终谈话的方法，我们有许多需要学习与改善的地方。我们已经进入了老年社会，在人生最后的阶段，我们可以有更好的生活，也将有最好的告别。

——张强医生

内容很赞。《最好的告别》对在21世纪变老意味着什么进行了清醒、深入的探索。这本书应该成为每个美国人的必读书。它为我们提供了实用的路线图，告诉我们为了使生命最后的岁月有意义，我们可以做什么、应该做什么。

——Time.com

葛文德医生的书不像某些医生写的那类书，不断提醒我们死亡的事实有多严峻，而是向我们展示，末期疾病患者该如何维持那些重要的生命品质。

——《华尔街日报》

通过本书，葛文德展示了其作为外科医生的严谨与人道主义者的悲悯情怀，其叙述的语言如小说般优美而又充满力量。能开阔眼界又令人感动落泪的书世间鲜见，阿图·葛文德就写出了这样一本。希望点燃医学领域革命性变化的火花最终能触动我们每一个人。

——Shelf Awareness

《最好的告别》警示我们，美国医学界为“生”做好了准备，但没为“死”做准备。这是阿图·葛文德最有力，也最感人的一本书。

——马尔科姆·格拉德威尔，畅销书《引爆点》的作者

我们把老、弱、死都医学化了，认为它们只是又一个需要克服的临床问题。然而，在人近黄昏之时，所需的不仅仅是医药，还有生活——有意义的生活，在当时情形下尽可能丰富和充分的生活。《最好的告别》不仅充满智慧、感人至深，而且，对我们的时代而言，这是一本重要的、富有洞见的著作。

——奥利弗·萨克斯

畅销书《错把妻子当帽子》的作者

这是一本感人肺腑、贴合大众需求的著作，不只讲述了死亡和医药的局限，也揭示了如何自主、快乐、拥有尊严地活到生命的终点。

——凯瑟琳·布

普利策奖获奖者

雄辩，感人。

——《经济学人》

十多年来，阿图·葛文德一直没有停下探寻医学问题的脚步。在《最好的告别》中，结合多年的外科医生经验与流畅的文笔，他讲述了一个个伤感而发人深省的故事，厘清了他目前最关心的主题。

——《芝加哥论坛报》

震撼。

——《纽约杂志》

在《最好的告别》中，阿图·葛文德全面细致地探究了衰老、死亡以及医学界对二者的不当处置，这是他目前为止最好、最有个性的一部著作。

——《波士顿环球报》

富有启发性。

——珍妮特·马斯林（Janet Maslin），《纽约时报》

《最好的告别》令我眼泪汪汪、愤愤不平，整整一个星期都在不停地谈论它。身为外科医生，葛文德指出，医学院在帮助医生同病人一起面对死亡主题方面做得不够，令人信服。难得读到这样一本发人深省的书。

——《自然》

阿图·葛文德这本兼具智慧与勇气的著作提出了我们谁都不愿意思考的问题，非同凡响。

彼得·凯里

——《星期日泰晤士报》

葛文德的书令人印象深刻，相信它很可能改变整个医疗行业。希望这本书能拥有和影响更多读者。

黛安娜·阿西尔

——《金融时报》

好极了。

——《新共和国周刊》

这是一本召唤行动的书。它告诉我们，一旦社会忽视衰老与死亡的话题，常常就会出问题。

——《旧金山纪事报》

第1章独立：活到100岁的代价

在我的早年生活中，从来没有目睹过严重疾病或者老年生活的种种难处。我的双亲都是医生，身体健康、强壮。他们从印度移民到美国，住在俄亥俄州的雅典（一个面积不大的大学城），在那里养育了我和妹妹。我的祖父母还在印度，并不与我们在一起生活。与我有交集的老人是一位女士，跟我们住在同一个街区，我上中学时她曾教过我弹钢琴。后来她病了，不久就搬走了。我不知道她去了哪里，后来发生了什么事。因此，老年生活的境遇完全不在我的感知范围以内。

在大学期间，我开始和凯瑟琳约会，她成了我的女友。1985年的圣诞节，我受邀去她家玩。她家住在弗吉尼亚州的亚历山大市。我认识了她的祖母爱丽丝·霍布森。老太太当时77岁。印象中，她热情、思想独立，从不刻意掩饰她的年龄。她一头自然的白发，梳成贝蒂·戴维斯风格的发型：直发，梳向头的一侧。她的手上缀满了老年斑，皮肤皱皱巴巴的。她穿着简约但熨烫得整整齐齐的衬衫和裙子，嘴唇上抹了一点点口红，鞋跟远远超过了旁人想象的高度。

我后来和凯瑟琳结婚了。我了解到，爱丽丝奶奶生长在宾夕法尼亚州一个以鲜花和蘑菇养殖闻名的乡镇。她的父亲是花农，在面积达数十亩的温室里培植康乃馨、万寿菊、大丽花。爱丽丝和她的兄弟姐妹是她家的第一批大学生。在特拉华大学读书期间，爱丽丝结识了土木工程系学生里奇·霍布森。由于碰上了大萧条，他们直到大学毕业6年后才有能力结婚成家。早先由于工作的原因，他们经常搬家。后来他们生育了两个孩子，其中的吉姆成了我的岳父。里奇供职于陆军工程兵团，是大型水坝和桥梁建设方面的专家。10年后，他得到升迁，在华盛顿特区郊外的司令部工作，并一直工作到退休。他们把家安在阿灵顿，买了一辆车，到处游玩，同时，换了一所更大的房子，送两个天资聪颖的孩子上了大学。做这些事，他们都是用自己积攒的钱，无须贷款。

在一次去西雅图出差的途中，里奇突发心脏病。他原本有心绞痛的病史，胸痛偶尔发作时，他会服用硝酸甘油片应急，但这一次没有奏效——1965年的时候，医生们没多少绝招对付心脏病。在爱丽丝赶到医院之前里奇就死了，只有60岁。当时爱丽丝56岁。

凭着陆军工程兵团的退休金，爱丽丝能够保住她在阿灵顿的房子。我认识她的时候，她已经一个人在格林城堡街的那所房子里生活了20年。我的岳父母吉姆和娜恩就住在附近，但是，爱丽丝完全独立生活。她自己修剪草坪，还会修理水管。她和她的朋友波莉一起上健身房。她喜欢缝纫和针织，为每位家人缝衣服、织围巾，还制作红红绿绿的圣诞袜子，袜筒上绣着有纽扣鼻子的圣诞老人和家人们各自的名字。她组织了一群人，认购了肯尼迪表演艺术中心全年度表演的票。她的座驾是体积庞大的雪佛兰羚羊。为便于查看仪表盘，她在座椅上放了一块垫子。她做些跑腿打杂的事，探望家人，开车接送朋友，给那些比她病痛更多的人送饭。

随着时光流逝，我不免会猜想，这样的生活她还能维持多久。她身材娇小，身高一米五几。虽然每次有人提起身高的问题，她都会发怒，但是，她一年比一年矮，体力也一年不如一年。我同她的孙女结婚的时候，爱丽丝喜笑颜开，把我拉到身边，告诉我婚礼让她多快乐，可惜严重的关节炎害得她不能与我共舞。但她仍然住在家里，独自打理生活。

当我父亲见到她，了解到她一个人生活的境况时，吃惊不小。他是泌尿外科医生，见过很多老年病人，发现他们大多独自生活，为此，他总是感到不安。老人随着身体功能的逐渐退化，许多基本生活需求都需要旁人的帮助，这一天总会到来，他为此深感担忧。作为印度移民，他联想到自己有责任把老家的老人安顿到美国的家中，抽时间陪伴他们，照顾他们。父亲是1963年来纽约做住院医师的，他逐渐接纳了美国文化的方方面面。他放弃了素食主义，约会了后来成为我母亲的女朋友——同样来自印度的儿科住院医师。虽然同属于印度移民，但她跟父亲说着不同的语言。他后来娶了她，而没让我祖父为他安排婚姻，为此使得家人遭到非议。他还是一位狂热的网球迷，做过当地扶轮社的主席，私密的朋友间还喜欢讲一些黄段子。1976年的7月4日，是美国建国200周年的纪念日，也是他最惬意的一天。这一天，在雅典县展览会的正面看台，在几百个欢呼雀跃的人的注视下，他宣誓成为美国公民。但是，有一个美国人的习俗他没有接纳，那就是对待老人和病弱者的方式——让他们独自生活，或者把他们丢给一系列无名的设备，让他们在生命的最后日子同几乎只知道他们名字的医生、护士一起度过。这是同他的祖国印度最不相同的一点。

田园牧歌式的老年生活

以西方视角观之，我父亲的父亲所拥有的老年生活完全是田园牧歌式的。斯塔拉姆·葛文德是一个农民，住在距孟买约500千米的一个叫犹提的村庄。我们的祖先已经在这里耕作了几百年。记得差不多跟我认识爱丽丝的同时，我和父母及妹妹一起去探望他。那时，他已经一百多岁了，是我认识的最高寿的人。他拄着拐杖走路，像一棵麦秆似的佝偻着腰。他的耳朵很背，得通过一根橡皮管对着他的耳朵高声大气地说话。他的体力有些不支，从椅子上站起来的时候，时不时需要人扶助。但他是一个有尊严的老人，头戴裹得紧紧的白色头巾，身穿熨烫过的、多色菱形图案的开襟毛衣，鼻子上架着老式的、厚厚的、马尔科姆X式样的眼镜。任何时候家人都随侍在他身边，随时准备帮助他。他之所以受到人们的敬重，并非是因为他的年龄大了，而是人们需要在婚姻、土地纠纷、商业决策等方面请教他。他在家中享有崇高的地位，吃饭的时候，我们都让他先吃。年轻人进入家门后，要向他鞠躬，并摸着他的脚祈祷。

如果在美国，他肯定会被安置在疗养院。健康专业人员有一个系统的标准来评估一个人的身体功能。如果在没有他人帮助的情况下不能如厕、进食、穿衣、洗浴、整容、下床、离开座椅、行走（所谓“八大日常生活活动”），那么，说明你缺少基本的生活自理能力。如果不能自行购物、做饭、清理房间、洗衣服、服药、打电话、独自旅行、处理财务（所谓“八大日常生活独立活动”），那么，你就缺少安全地独自生活的能力。

我祖父只能满足部分基本独立测量指标，至于那些更复杂的指标，他几乎都做不到。但是，在印度，这并没有什么严重的后果。他的状况并没有促使家人召开危机讨论会，也没有就如何安顿他发生激烈的争执。显然，家人能确保我的祖父继续按照他的意愿生活。我的一位叔叔和他的家人同祖父生活在一起，有一群子女、侄子侄女、孙子孙女在近旁，所以，他从来不缺少人帮助他。

这样的安排使他可以维持居家养老的生活方式，但现代社会里没有多少老人能够指望像他那样。比方说，家人使他得以继续拥有和运营他的农场——这个农场可是他白手起家建立起来的（其实连白手起家都算不上）。有一年收成不好，他的父亲几乎把所有家当都给了债主，只剩下贷款买来的12亩土地和两头瘦骨嶙峋的牛。老人死了之后，把债务留给了他的大儿子斯塔拉姆。18岁的斯塔拉姆新婚不久，就被迫在家里余下的12亩地的农场中当契约劳工。他和他的新娘一度只吃得起面包和盐，差点儿饿死。但是，他一边祈祷，一边把犁，结果他的祈祷得到了回应——收成好极了。他不仅有了饭吃，而且还还清了债务。后来，他

[自序]

一介凡夫：医生也许都想错了

在医学院读书期间，我学到了很多东西，但是不包括死亡。第一个学期，我得到一具皮革似的干尸用于解剖，但那仅仅是了解人体解剖学的一个途径而已。对于衰老、衰弱和濒死，我仍旧一无所知，教科书也几乎只字不提。这个过程如何演变、人们如何体验生命的终点、对周围人有什么影响——这些问题好像都无关宏旨。在我们看来，教授们一门心思地教导我们如何挽救生命，以为那才是医学教育的目的，眷顾垂死的生命完全是一个“界外球”。

记得我们只有一次讨论到死亡。当时，我们用了一个小时讨论托尔斯泰的中篇小说《伊万·伊里奇之死》。那是在每周一次的医患关系论坛上——学校希望借此把我们培养成更全面、更人道的医生。有几个星期，我们演练身体检查时的礼仪；另外几个星期，我们了解社会经济和人种对健康的影响。有一个下午，我们思考的内容是，当伊万·伊里奇因某种无名的无法医治的疾病病倒、情况持续恶化时，他所遭受的痛苦。

故事的主人公叫伊万·伊里奇，45岁，是圣彼得堡中级地方法院的法官，他的生活重心围绕着有关社会地位的各类小事情。有一天，他从楼梯上掉下来，摔伤了一侧的身体。治疗了一段时间后，疼痛不仅没有渐渐消退，反而加剧了，以致他无法再工作。曾经“聪明、圆滑、活泼、随和”的他变得忧心忡忡，虚弱不堪。朋友和同事纷纷回避他，他的妻子找来的医生一个比一个诊费高昂。每个医生的诊断结果都不同，他们开出来的处方也没什么明显的效果。对伊里奇来说，所有这一切都是折磨，这一状态令他怒火中烧。

“伊万·伊里奇最痛苦的是，”托尔斯泰写道，“由于某种原因，他们都接受了这样的欺骗和谎言，即，他不是快要死了，而只是病了。他只需要保持平静的心情，接受治疗，然后，就会出现非常好的结果。”伊万·伊里奇心里也曾经产生过希望的火花，以为情况会逐渐好转，但是，随着身体变得越来越虚弱，人变得越来越憔悴，他终于明白了正在发生什么。他的苦闷和对死亡的恐惧与日俱增。但是，死亡并不是他的医生、朋友或者家人能够给予他支持的一个主题。而这正是造成他最深刻的痛苦的原因。

“他希望得到同情，可是没有一个人给予他这样的同情，”托尔斯泰写道，“在经过漫长的挣扎之后，某些时刻，他最渴望的是（虽然他羞于承认）有人能够像对待一个孩子一样地同情他。他渴望得到宠爱和安慰。但他知道自己是一个有一定社会地位的公务员，胡须都白了，所以，他知道他的渴望是徒劳的。然而，他仍然这样渴望着。”

在我们医学生看来，伊万·伊里奇周围的人没能给予他足够的心理纾解与心灵抚慰，也没有承认他的状况，这乃是一种性格和文化缺陷。对我们来说，托尔斯泰的故事展现的是19世纪晚期俄罗斯的社会生活，一切都显得粗糙，近乎原始。正如我们相信，无论伊万·伊里奇得的是什么病，现代医学都可能治愈，我们也自然而然地把诚实和善意视为任何一个现代医生的基本责任。我们信心十足地认为，在同样的情况下，我们会满怀同情。

我们全力聚焦于知识的进步。虽然我们知道如何表达同情，但是完全不能确信我们懂得怎样进行恰当的诊断和治疗。我们上医学院是为了了解身体的内在运行过程、身体病理学的复杂机制，以及人类积累的阻止疾病的许多发现和大量技术。除此之外，我们不曾想象我们需要丰富社会、心理、文化方面的修养。于是，我们没把伊万·伊里奇的故事放在心里。

然而，在经历外科实习和当医生的几年间，我遇见了许多被迫面对衰退和死亡现实的病人。我很快就认识到，自己没有做好帮助他们的充分准备。

***

开始思考这个话题的时候，我还是低年资的外科住院医师。在我最早的一篇文章中，我讲述了约瑟夫·拉扎罗夫的故事。他是一位市政府的行政官，几年前，他的妻子死于癌症。此时，60多岁的他也患了无法治愈的癌症——一种转移性的前列腺癌。为此，他消瘦了近50斤，腹部、阴囊和双腿都积满了液体。有一天，他一觉醒来，发觉右腿无法动弹，大便失禁，于是住进了医院。那时候，我是医院神经外科组的实习生。我们发现癌症已经扩散到他的胸椎，对脊椎构成了压迫。很显然，癌症已无法彻底治愈，但是，我们仍然希望对他进行干预。然而，应急放疗没能缩小癌症病灶。于是，神经外科医生给了他两个选项：一是安宁缓和医疗；二是实施手术，切除脊椎处生长的肿瘤包块。拉扎罗夫选择了手术。作为神经外科组的一名实习生，我的任务是履行知情同意手续，并取得他的签字，确认他理解手术风险并希望施行手术。

我站在他的病房外，汗湿的手里拿着他的知情同意书，竭力思考该如何开口跟他把这个话题谈明白。我们都希望手术能够阻止脊椎损伤继续发展，但是手术治不好他的病，也不能纠正瘫痪，更谈不上使他恢复过去的生活。无论我们做什么，他都最多只能有几个月的存活机会，而且，手术本身也有危险。要进入脊椎，需要打开他的胸腔，切除一根肋骨，拿掉一叶肺叶，手术中失血量会很大，以他的虚弱状态恢复起来很困难。而且，术后发生各种并发症、导致重要器官衰竭的风险相当高。这是一个两难的选择，手术可能会恶化病情，缩短他的寿命。但是神经外科医生已经仔细斟酌过这些风险，拉扎罗夫自己也确定选择做手术。此刻，我需要做的只是敲门进去，完善术前的各项手续。

拉扎罗夫躺在床上，脸色苍白，形容枯槁。我说我是实习生，需要获得他同意手术的签字，确认他了解手术的风险。我说手术可以切除肿瘤，但是可能留下严重的后遗症，比如瘫痪或者中风，也有可能导致死亡。我尽量用委婉的语气把情况说清楚，但是，他还是一下坐了起来。当他同在病房的儿子质疑选择做手术是不是明智时，拉扎罗夫很不高兴。

“别放弃我，”他说，“只要我还有任何机会，你们一定要让我尝试。”他签完字后，我出了病房。他儿子跟出来，把我拉到一边对我说，他的母亲死在监护室里，死的时候全身插满了管子，戴着呼吸机。当时，他父亲曾经说过，他绝不想这样的情形发生在他的身上。但是，时至今日，他却坚决要求采取“一切措施”。可见一个理智的人在死亡降临的时候还是无法舍弃求生的欲望。

那时，我觉得拉扎罗夫的选择很糟糕，现在的我仍然这么认为。他的选择之所以糟糕，不是因为手术有那么多风险，而是因为，手术根本不可能给予他真正想要的东西：排便节制能力、体力，以及过去的生活方式。他冒着经受漫长而可怕的死亡的风险（这正是他最后的结局），追求的不过是一种幻想。

从技术的角度讲，他的手术很成功。经过八个半小时的努力，手术团队切除了侵蚀他脊椎的肿块，用丙烯酸黏合剂重建了椎体。手术解除了脊椎的压力，但是他一直没能从手术中恢复