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病历书写规范 第2版 季国忠,杨莉 编 生活 文轩网
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病历书写规范 第2版
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随着医院管理模式和服务功能结构的变化、国家法制建设的不断完善以及医学科学技术的发展,对病历书写和病历管理提出了新的要求,原《规范》已不能完全适应当前临床工作的需求。根据原卫生部(国家卫生计生委)印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》等相关文件,江苏省卫生计生委再次委托江苏省医院协会组织病历质控及医院管理专家,进行了第四次修订。本次修订工作,在保持原有基本框架和内容的原则下,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,增补了近年来等级医院评审标准中的相关内容以及电子病历的相关规范等。如:增加了门诊病人复诊病历书写要求、急诊留观病历的书写格式与要求、日间病房病历的书写要求;增加了关于病情评估、住院30天以上的全科室大查房记录、输血记录、有创操作记录、临床路径相关记录、检验检查同城互认、器官移植、出院后检验检查报告单回报需要null
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