[正版]移情焦点治疗 青少年严重人格障碍的治疗 TFP-A青少年人格障碍l临床指导 12-15岁青少年人格障碍判断诊断

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1.填补空白：填补国内青少年人格障碍治疗手册空白。
2.基于循证：书中介绍的移情焦点治疗，是一个基于循证的、专业有效的干预方法。
3.顶配创作团队：移情焦点疗法创始人之作，仇剑崟教授团队翻译。

本书介绍了青少年版移情焦点心理治疗（TFP-A）的理论基础、临床治疗操作方法。这是一种针对严重的青少年及青年人格障碍的治疗方法，其发展来自于美国的宝琳娜?克恩伯格在儿童和青少年方面的出色工作。TFP-A基于对青少年所面临的主要心理结构变化和发展任务的理解，治疗中将目的设立为处理干扰青少年发展的病理性客体关系和身份整合，促进心理结构的整合性变化，以应对青少年心理发展的核心挑战。
本书的第一部分，首先探讨了人格障碍的现象学，检查了人格障碍作为青春期诊断类别的有效性，并回顾了其发展的病因危险因素。本书呈现的对于人格障碍的理解是建立在奥托?科恩伯格的当代客体关系理论和“身份认同弥散”的概念上的。书的第二部分是介绍TFP-A的治疗方法。第三部分介绍了TFP-A如何在治疗的不同阶段展开。

莉娜·诺曼丁（Lina Normandin）博士是加拿大魁北克省拉瓦尔大学（Université Laval in Quebec）的心理学教授，也是拉瓦尔大学门诊部儿童和青少年研究与治疗组的研究员和主任。

卡琳·恩辛克（Karin Ensink）博士是加拿大魁北克省拉瓦尔大学的心理学教授，也是拉瓦尔大学门诊部儿童和青少年研究与治疗组的主要研究员。

艾伦·韦纳（Alan Weiner）博士是威尔康奈尔医学院（Weill Cornell Medical College）精神病学系的志愿教员，他负责督导精神病学和心理学的高年级学生，同时他也是佩恩·惠特尼·韦斯切斯特儿童和青少年精神病学部门的顾问。

奥托·F. 科恩伯格（Otto F. Kernberg）医学博士是威尔康奈尔医学院人格障碍研究所的主任，威尔康奈尔医学院的精神病学教授，以及纽约哥伦比亚大学（Columbia University）精神分析培训和研究中心的培训和督导分析师。

第一部分 理解青少年人格障碍的精神病理学和正常发展模型
第一章 青少年人格障碍：现象学、发展和建构效度 2
青少年人格障碍的现象学与诊断 2
DSM-5标准和相关研究 3
边缘型人格障碍：一种包含异质症状的障碍 5
发展前体和病因风险因素 7
遗传风险因素 8
气质风险因素 8
环境和经验相关风险因素 9
导致青少年BPD发生的多种途径 13
青少年时期是人格障碍发展的关键时期 15
青少年时期的神经生物学变化 16
青春期 17
性、身份认同和早年经历 18
认知变化 20
小结 20

第二章 青少年人格、发展和人格障碍的精神动力学概念化 21
青春期的结构变化和发展挑战 24
当代客体关系理论 25
分离-个性化过程 27
身份认同 28
青春期身份认同的发展方面 29
身份认同弥散vs身份认同危机 31
小结 33


第二部分 治疗方法
第三章 主要目标与策略 36

第四章 临床评估和评估过程 41
开始评估和遵循程序 41
评估过程的基本原理 43
评估过程的介绍 44
与青少年及其父母一起开始思考、解释和探索 44
阻抗的青少年 47
评估过程的组成部分 49
标准评估程序 51
访谈形式 51
清单设计 51
TFP-A模型中的人格病理严重程度 52
结构评估和临床诊断性访谈 56
BPO状态的确定 56
对评估过程起作用的其他特征 67
临床访谈过程：结构式访谈 69
访谈程序 70
目标 72
结构式访谈的临床例证 73
反馈 75
结论 78
附录：对具有自恋特征的16岁少年的扩展性访谈 78

第五章 建立治疗框架和与父母合作 85
建立协议 85
对青少年的问题达成共同的理解 85
对青少年进行有关TFP-A及他/她在这之中
的角色的教育 86
鼓励青少年积极参与 87
为治疗建立一个“安全的”框架 89
预测和预防可能威胁治疗持续性的阻抗形式 89
通过行为激活开始修正适应不良的功能运作 89
同意参与发展性任务 89
建立与父母合作的基础 90
与青少年签订协议 94
管理保密性 96
管理偏离技术中立的情况 96
从治疗师的错误中恢复并重建治疗框架 97
在Sophia案例中阐述TFP-A原则 97
理解遭受虐待或忽视的青少年面临的挑战 100
回顾并重新签订协议 101

第六章 TFP-A的技术 103
抱持性的环境 104
治疗师的积极主动立场 105
TFP-A技术的例证说明 107
诠释过程 111
澄清 112
面质 114
诠释 117
移情-反移情分析 126
技术性中立 127
基于发展的干预措施 129
分离-个性化焦虑 129
自体中性的整合 134

第七章 TFP-A的战术 136
维持与患者工作及保护治疗的干预措施 136
保持自由联想 136
确定和聚焦于优先主题和发展的挑战 140
选择诠释的内容 143
管理阻抗和负性治疗反应 143
涉及父母的具体战术 147
保密性管理 149
面质父母的内疚 149
管理对父母的反移情 149


第三部分 过程和应用
第八章 治疗阶段 151
开始阶段 151
实施治疗框架 152
与父母建立合作并减少干扰 153
与青少年建立治疗联盟 154
激发心智化和培养沟通 156
对付诸行动进行工作 157
对治疗中的阻抗和偏执性移情进行工作 157
处理整合在人格中的创伤 158
识别变化的标志并过渡到中期阶段 159
中期阶段 159
从对移情之外的材料工作到对移情工作 160
整合分裂的客体表征和负性情感 160
巩固人格组织的其他维度 161
对反移情进行积极工作 162
晚期阶段 162
获得对投射和对分裂、扭曲的现实的自我觉察 163
利用新的自我反思能力的出现和发展 163
巩固人格结构 163
结束治疗 163

第九章 结语 166


附录 TFP-A手册遵从性和胜任力量表（TFP-A/MACS） 167

参考文献 176

专业名词英中文对照 189

推荐序
童俊
青少年人格障碍的心理治疗
——艰巨的任务与不得不面对的挑战
对于我来说，这是一篇难写的推荐序，难在如下几点：
第一，就我个人来说，我知道ICD-11（国际疾病分类第11版）已经改写了人格障碍的图谱，打破了人格障碍必须在患者十八岁以上的条件下才能下诊断的限制。尽管，我对ICD-11作出这样的选择的前因后果非常明了，除了临床上确实有这样的可被诊断为人格障碍的青少年，也是为了提高对早期人格障碍的识别，消除疾病的耻感（避免大量的其他类精神疾病的误诊），更是为了能早期干预和治疗，ICD-11给出了非常明确的治疗指南—心理治疗。但是，我在精神科的一些学术会议上以及精神病学的权威论著（待发表）中，公开表示目前在中国精神病学界不宜实施这样的诊断，原因在于中国精神病学界对于动力性精神病学知之甚少，除了一些经济文化发达的大都市，中国大多数地区对人格障碍的认识也是与国际相距甚远的，这样反而会将一些处于逆反期的青少年归入人格障碍的范畴，从而加强了他们的耻感，污名化了他们的发展。Anna Freud的告诫也许片面，但仍然是一种必要的警示，她说：“青少年期的问题如果放在生命的任何一个时期都可以看作一种障碍（disorder），但发生在青少年时期就再正常不过了。”
第二，我思考这种难以下笔，甚至有些困苦的感觉还可能源于，我自己在20世纪90年代在美国学习了Kernberg的移情焦点治疗后，在武汉市心理医院开展了长达近二十年的心理动力性住院式治疗的实践，住院病人中百分之七十为青少年或成年早期病人，他们大多符合今天的ICD-11中人格障碍（边缘性人格模式）的诊断标准。治疗过程的艰难程度令人不忍回忆（但一些比我年轻的同事现在回忆起来倒是非常怀恋那段艰难但是有趣的岁月）。那些实践过数年或十数年住院式动力性治疗（每周两次个别治疗）的同事们也都成为今天中国心理动力性治疗的中坚力量。
基于我个人的这段专业经历，我对仇剑崟教授团队在这个领域所做的工作极为尊重和敬佩，也预料到这个团队未来面临的挑战，当然，可以认为这个团队是中国目前最具实力的为数不多的团队之一，而且这个团队目前正在进行的循证研究也是这个专业发展急需的客观证据。为此，我认为学习这本介绍青少年人格障碍的心理治疗的书籍，或者说对青少年人格障碍进行诊断，以及运用基于心理动力学的移情焦点治疗，是有较高的入门门槛的。我果然在这本书的第八章看到了这样的话：“……边缘型人格障碍青少年通常是由第三方（例如父母、学校、社会机构）推介而来的，并且可能有不同的目标或根本没有目标。”“边缘型人格障碍青少年在与治疗师建立联盟方面存在相当大的困难。对于这些年轻人来说，在体验到依赖和退行的牵引力的同时感到安全、承认求助的愿望并接受别人提供的东西，都是非常困难的。”
第三，尽管如此艰难，尽管我不认为目前是在中国推广青少年人格障碍诊断的适当时机，但国际的诊断标准摆在那儿，而且临床上越来越多的自残、自伤、自毁的青少年也摆在那儿，所有的这些现实让我们不能去逃避，我们需要知道国际准则，也需要面对临床现实，在有条件的地方推广这套被许多循证研究证明是有效的治疗方法无疑是艰巨的任务与不得不面对的挑战。

童俊
华中科技大学附属精神卫生中心 教授、博导、主任医师
IPA中国学组首任主席
IPA认证分析师
2023.6.25




推荐序
张海音
抓住青少年这一身份认同的关键时期
青少年本身就有情绪波动大、冲动性和攻击性强等特点，如果还明显伴有某些人格障碍的特质（如紊乱的自我认同、极度不稳定的情绪和冲动自杀、自伤行为等），那是更加容易令人生畏的，往往令治疗师在治疗过程中顾此失彼、患得患失、裹足不前、时不时要体验极度的沮丧，当然，这也是和青少年内心世界同频的时候。同时，危险和机会并存，早年成长过程中积累的病理性因素在青春期充分暴露出来了—如何因势利导地利用一切青少年内在和家庭环境的积极资源，促进青少年身份的认同整合？极大的困难也意味着极大的挑战和希望。成为儿童青少年治疗师本身就需要特别的训练；和家长以及家庭协同工作又需要有系统的思维和恰当的界限感。敢于尝试并坚持不懈，有这样的态度就等于成功了一半。本书的作者们在基于当代客体关系理论的移情焦点疗法的基础上，深耕于青少年边缘型人格障碍的实践探索，总结出了手册型的专著，为现在越来越多的青少年心理问题（尤其是自杀、自伤）的解决提供了鼓舞人心的治疗方法。
在很多精神分析取向的心理治疗师的印象中，精神分析的训练是那么地重视严格的设置，那么地强调节制，那么地强调在持久的治疗关系中去呈现移情和潜意识幻想并通过诠释、澄清和面质以及在治疗关系中治疗师的示范来逐步促进来访者的领悟、改变和成长。而看了本书的目录，我的第一印象是其中的主要部分显得很有结构和框架，如“主要目标与策略”“临床评估和评估过程”“建立治疗框架和与父母合作”“TFP-A的技术”“TFP-A的战术”。我有那么一瞬间的感觉是，北美的部分精神分析“主流”为了适应循证医学的要求，正在变得越来越“CBT化”了，这挺挑战动力学取向治疗师自恋的。但仔细看了全书的内容后我发现，本书的作者们一直在尽最大的努力平衡好“精神分析‘纯洁性’”和“结构、目标明确的操作性”。而带来“框架”“结构”“操作性强”等感觉的内容，正是本书最有特色的地方，即实用性。
青春期是身份认同形成和人格巩固的关键发展期，因此被视为干预的敏感时期。要在精神分析的核心理论支撑下进行操作，最为实用的内容是：如何详细说明与青少年签订的协议；帮助他们减少、涵容并最终控制治疗外的付诸行动，同时激发他们对动机的好奇心；提供一种具体的方法来支持父母，促进他们对治疗的合作，减少他们对治疗的干涉。尽管青少年移情焦点治疗的关键技术是从成人移情焦点治疗中使用的技术改编而来，但其中仍存在重要的技术差异，这些差异有助于治疗师最佳地回应与青少年一起工作的特定需求，尤其是与边缘型人格障碍青少年的。TFP-A与用于治疗成人的技术的两个最显著的差异是治疗师更加积极主动的立场和澄清的重要性。为什么这么做、如何做，在本书中都有清晰的阐述，且配有丰富的案例解析、示范说明，引人入胜。
如果看过Kernberg团队所写的《人格病理的精神动力性治疗：治疗自体及人际功能》（也是仇剑崟领导的团队翻译的），或已有一定的青少年心理治疗工作经验，你将会从阅读本书中获得更大的收获！
本书的译者们不仅临床经验丰富，又受过良好的精神分析训练，并有翻译多本精神分析著作的经验，定会让读者们更好地领略到原著的精彩之处。

张海音
上海市精神卫生中心主任医师




推荐序
曾奇峰
一百多年前，弗洛伊德以无与伦比的洞察力，在他的病人那里发现了一个现象：尽管病人正在跟医生打交道，但她却不自觉地把医生当成了父亲，而且把当下的场景当成了过去的场景。弗洛伊德将这种时间上的“错误”命名为übertragung，中文意思是“转移”，表示把过去的关系转移到了现在的关系之中，导致了“过去在现在的重现”。
这一发现和命名，是人类探索自身精神世界之路上的石破天惊的事件，精神分析也有了工作的目标，即分析移情，使病人能够摆脱过去的限定，更充分地活在当下。是否针对移情工作，甚至成为鉴别专业人员是不是在做“正宗”精神分析的标准。弗洛伊德说：“你可以声称自己不是在做精神分析，但是，如果你工作的对象是移情，那我们就认为你是在做精神分析。”而且，弗洛伊德还断言，自恋型障碍者不能被精神分析，因为他们没有“转移”的能力。后来，这个判断已经被自体心理学否定了。
übertragung的中文翻译为“移情”。这是一个既好又坏的翻译。好是因为，被转移的内容中最重要的当然是情感，坏是因为其中并不只有情感，转移的是关系中的全部元素。出于对语言习惯的尊重，我们仍然在所有场合都使用“移情”。
弗洛伊德之后，移情在精神分析中的位置越来越重要，移情焦点治疗的兴起就是证明。该疗法以科恩伯格的边缘型人格障碍患者的客体关系模型为基础，在分析中聚焦于移情中呈现的自我认同弥散、自体稳定感缺乏以及客体表征的不稳定等。这三者，分别对应着三个基本的人生哲学问题：我是谁、我是好的还是坏的，以及他人是好的还是坏的。
在一对一的分析中，这些高度抽象的内容，不会在抽象层面被讨论，而会在医患非常具体的关系中被面质、澄清和解释。这个过程，对双方都是巨大的挑战，但所有的艰辛付出都因为收获巨大而变得值得。
手册化的治疗程序，可以让分析师拥有开阔的视野，精确地理解病人的方方面面，做出更专业的反应，使治疗本身可以被循证研究。但是，手册化也有问题，它可能会阻碍医患之间潜意识层面有价值的内容的自然流动，并且压制双方的创造力。我坚信最有效果的分析，不可以被预设、被言说和被评估。我们甚至可能无法觉察和命名那些疗效本身。所以，真正的、好的分析，应该发生在手册与医患双方的自由意志之间，以及僵化与诗意之间。
精神分析并不需要诗意化，因为它本身就是诗。

我穿着时间做的衣裳
进到了你的房间
关门声挡住了我身旁的风
也切断了脑子里的脐带

你凝视着我
目光里没有火焰
却融化了古老的岩石
我以为是我说了你就听到了
其实是你先听到了我才开始说

走遍了世界上所有的监狱
才知道自己是唯一的囚犯和狱卒
你没有许诺我一个玫瑰园
但你却给了我一个春天
对青少年的移情焦点治疗，是一般移情焦点治疗基础上的特殊应用。这是真的改变命运之举。我仿佛看到了一艘疲惫的帆船，穿过狭窄的河流之后被修缮一新，被星光引领着朝大海的方向驶去。
分析的尽头，是整合。整合感只能在应用直觉这个工具时才能得到。在我们高度结构化地使用这个手册的时候，永远不要忘记随时抽离出来，带上人之常情和对人类的悲悯之心，来旁观你和病人之间发生的一切。这可以确保你的分析是治疗，而不是施虐。
这是人工智能的时代。相信聊天机器人程序可以按照手册的要求操作所有步骤，甚至可能比精神分析师做得更好。但是，因为它不是一个人，没有碳基生命的结构、温度和共同的记忆，无法提供一个人与人的关系，所以无法使人真正被疗愈。
成为一个好的精神分析师，首先要成为一个真正的人。

曾奇峰
2023年6月26日于武汉东湖




译者序
翻译此书可谓“预谋已久”，基于当下临床工作中的迫切需求，如何帮助身陷困境的青少年患者？这一直是我们团队长期探索的问题。
青少年占全球人口的16%。青春期身体上的发育从9到12岁开始，所伴随的心理社会化过程却可以贯穿到成年。因为多达一半的精神卫生问题始于14岁之前，解决青少年心理健康面临的不利因素乃至重大威胁至关重要。
青春期面临着多项发展任务，它是分离个体化的开始，青少年渴望独立，但又体验到独立带来的令自己感到陌生的痛苦。他们即将认识到，获得个人自主性或成为一个独立的人，这意味着要对自己的信念和行动建立信心和责任感；同时青少年对快速发育的身体是敏感的，他们需要将身体及其力量的快速变化整合到自我内在的身体形象中；最为显著的是，青少年开始将注意力从紧密熟悉的家庭、学校转向世界，外面各种各样的人和事令他们产生思考。确定自我身份、建立个人边界，并在此基础上发展与他人的亲密关系是成功走向外部世界所必须完成的任务。自古到今，青春期总是一个充满危机和不确定的时期，犹如一个不熟练的司机正在发动引擎。莎士比亚（Shakespeare）著名喜剧《冬天的故事》中，牧羊人就曾感慨：“我希望人生中不存在10～23岁这段年龄，或者就让青少年这段时间在睡眠中度过吧……”
相关流调显示，6～16岁的在校学生中，中国儿童、青少年的精神障碍总患病率为17.5%。12～16岁样本人群中，重性抑郁障碍、双相障碍、创伤后应激障碍、社交恐惧症和精神病性障碍的患病率较高。《2022国民抑郁症蓝皮书》显示，18岁以下抑郁症患者占总数的30.28%，50%的抑郁症患者为在校学生。自杀已是大龄青少年死亡的三个主要原因之一。青春期精神卫生状况不佳也预示着一系列高风险行为，包括自残、吸烟、酗酒、物质滥用、危险的性行为和遭受暴力，其影响持续存在，并在整个生命过程中产生严重影响。
越来越多的研究显示，青少年精神疾病轴I诊断的背后是被学界长期回避的病理人格的识别和干预。例如边缘型人格障碍在青少年中的患病率估计约为11%，在住院的青少年中为49%。临床医生之所以不愿意对青少年作出人格障碍的诊断，一则是不愿意将一个青少年贴上污名化的、棘手的、难以治疗的诊断标签。再则青少年特有的偏离行为与精神障碍的边界并不总是足够清晰。考虑到青春期明显的神经和心理可塑性，以及对于精神卫生问题和危险行为早期介入的原则，青少年阶段现已被认为是人格障碍干预的最佳时间框架之一。
移情焦点治疗（Transference Focused Psychotherapy，TFP）是由Otto Kernberg团队开发的、具有明确循证证据的、针对人格障碍的精神动力学治疗方法。它是主要由精神分析客体关系理论所驱动的治疗方法，是一种跨人格障碍谱系、亚临床综合征以及基于评估和一般临床治疗原则的整合治疗模式。近年来，TFP的干预对象从严重人格障碍扩大到轻至中度人格病理，并与ICD-11和DSM-5中调整后的人格障碍诊断标准相契合。在最新的ICD-11和DSM-5中，人格障碍的诊断取消了年龄限制，这也将有利于青少年人格障碍的早期诊断和早期干预，为良好预后创造条件。
国内同道对TFP并不陌生，但对于如何将它运用于青少年人格障碍治疗及对治疗中特殊状况的处理却了解不多。本书将为TFP治疗青少年人格障碍提供完整的临床指南，涵盖青少年人格病理学模型、治疗目标和策略、评估、治疗框架、家长合作、治疗技术和战术、治疗过程等。
在全书的翻译过程中，我和我的团队从中获益良多，也希望广大读者和我们一起学习和掌握这一具有理论效度和临床疗效的青少年人格障碍的精神动力学治疗方法，更好地理解青少年患者，并帮助他们走出沼泽。

仇剑崟
2023年6月2日于上海市精神卫生中心