[正版]超声引导下肌骨介入治疗 杰德拉.马兰加 编 超声科骨科医用书 肌骨超声 肌骨超声诊断学 肌骨超声入门 肌肉骨骼系

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超声引导下肌骨介入治疗
	定价	168.00
	出版社	科学出版社
	版次	1
	出版时间	2017年01月
	开本	16
	作者	杰德拉.马兰加
	装帧	平装
	页数
	字数	745000
	ISBN编码	9787030514417

第1篇 总论 1

第1章 介入超声简介 2

第2章 超声引导介入操作的物理基础 6

第3章 超声引导肌骨介入治疗的准备工作及步骤 13

第4章 超声引导下介入治疗的原理和依据 17

第二篇 肩关节 21

第5章 盂肱关节腔注射治疗 22

第6章 肩锁关节腔注射治疗 25

第7章 胸锁关节腔注射治疗 29

第8章 肩峰下-三角肌下滑囊注射治疗 32

第9章 肱二头肌长头肌腱腱鞘注射治疗 35

第10章 喙突下滑囊注射治疗 38

第11章 肩胛上神经阻滞 40

第三篇 肘关节 43

第12章 肘关节腔注射治疗 44

第13章 伸肌总腱腱周组织注射治疗 47

第14章 经皮伸肌总腱针刺治疗 50

第15章 屈肌总腱腱周注射治疗 53

第16章 经皮屈肌总腱肌腱针刺治疗 56

第17章 肱二头肌远端肌腱及肱二头肌桡骨滑囊的穿刺治疗 59

第18章 肱二头肌远端肌腱经皮针刺治疗 63

第19章 肱三头肌腱远端：腱周组织注射和经皮肌腱针刺治疗 67

第20章 尺侧副韧带经皮针刺治疗 71

第21章 鹰嘴滑囊的抽吸和注射治疗 74

第22章 桡神经深支卡压注射治疗 77

第23章 尺神经卡压注射治疗 81

第24章 旋前圆肌段正中神经卡压注射治疗 84

第四篇 手和腕部 87

第25章 桡腕关节腔注射治疗 88

第26章 腕部腱鞘囊肿抽吸及注射治疗 91

第27章 远端桡尺关节腔注射治疗 93

第28章 舟月关节腔注射治疗 96

第29章 腕掌关节腔注射治疗 99

第30章 手舟骨-大多角骨-小多角骨（STT）关节腔注射治疗 102

第31章 指间关节腔注射治疗 105

第32章 腕背部**腔室注射治疗：拇长展肌和拇短伸肌 107

第33章 腕背部第二腔室注射治疗 110

第34章 腕背**、二腔室交叉综合征注射治疗 113

第35章 手腕背侧第三腔室注射治疗 116

第36章 远端交叉综合征注射治疗 119

第37章 手腕背侧第四腔室注射治疗 122

第38章 手腕背侧第五腔室注射治疗 125

第39章 手腕背侧第六腔室注射治疗 128

第40章 **滑车狭窄性腱鞘炎注射治疗 131

第41章 桡侧腕屈肌注射治疗 135

第42章 指浅屈肌和深肌腱鞘内注射治疗 138

第43章 腕管注射治疗 141

第44章 桡神经浅支卡压注射治疗 145

第五篇 盆腔 150

第45章 骶髂关节注射治疗 151

第46章 髋关节腔注射治疗 154

第47章 髋关节盂唇旁囊肿的抽吸与注射治疗 157

第48章 耻骨联合关节腔注射治疗 161

第49章 梨状肌注射治疗 164

第50章 闭孔内肌注射治疗 166

第51章 坐骨结节滑囊及肌腱周围注射治疗 169

第52章 腘绳肌腱起点经皮针刺治疗 172

第53章 大转子滑囊注射治疗 176

第54章 臀中肌腱和臀小肌腱经皮针刺治疗 181

第55章 髂腰肌滑囊及肌腱周围注射治疗 185

第56章 内收肌腱：腱鞘注射及经皮肌腱针刺治疗 188

第57章 股四头肌血肿抽吸治疗 191

第58章 坐骨神经阻滞 194

第59章 股神经阻滞 196

第60章 闭孔神经阻滞 199

第61章 股外侧皮神经阻滞 201

第六篇 膝关节 204

第62章 膝关节腔内注射治疗 205

第63章 腓肠肌-半膜肌间滑囊（Baker囊肿）抽吸及注射治疗 209

第64章 半月板旁囊肿抽吸与注射治疗 212

第65章 近端胫腓关节腔注射治疗 215

第66章 远端股四头肌腱注射及肌腱针刺治疗 217

第67章 髌腱针刺治疗 220

第68章 髌前滑囊注射治疗 224

第69章 髌下滑囊注射治疗 227

第70章 远端髂胫束：腱周注射及经皮肌腱针刺治疗 231

第71章 腘肌腱：腱鞘及经皮肌腱针刺治疗 235

第72章 股二头肌远端肌腱：腱周注射和肌腱针刺治疗 238

第73章 远端半膜肌腱介入操作：腱周注射及经皮肌腱针刺治疗 241

第74章 鹅足腱滑囊注射治疗 244

第75章 胫侧副韧带滑囊注射治疗 247

第76章 膝关节后方胫神经阻滞 250

第77章 腓总神经阻滞 254

第78章 隐神经阻滞 257

第七篇 足与踝关节 260

第79章 下胫腓关节腔注射治疗 261

第80章 胫距关节腔注射治疗 264

第81章 距跟关节腔注射治疗 267

第82章 跗骨窦注射治疗 269

第83章 距舟关节腔注射治疗 271

第84章 跗跖关节腔注射治疗 274

第85章 跟骰关节腔注射治疗 277

第86章 跖趾关节腔注射治疗 280

第87章 趾间关节腔注射治疗 283

第88章 跖籽关节腔注射治疗 286

第89章 胫前肌腱腱鞘和胫前滑囊注射治疗 289

第90章 腱鞘注射及腓骨短肌腱远端针刺治疗 292

第91章 跟腱旁组织注射治疗 294

第92章 跟腱注射及肌腱针刺治疗 298

第93章 跟骨后滑囊注射 303

第94章 跟腱后滑囊注射 305

第95章 胫后肌腱注射和肌腱针刺治疗 307

第96章 长屈肌腱腱鞘注射治疗 311

第97章 足底筋膜周围注射治疗 315

第98章 足底筋膜内注射治疗 319

第99章 踝部胫神经阻滞 323

第100章 踝部隐神经阻滞 327

第101章 腓肠神经阻滞 330

第102章 莫顿神经瘤注射治疗 333

第八篇 特殊操作 337

第103章 肩袖钙化性肌腱炎冲洗及抽吸治疗 338

第104章 经皮扳机指A1滑车松解治疗 342

第105章 超声微创腕管松解治疗 346

第106章 经皮伸肌总腱针刺治疗 353

**篇

　　总论

　　第1章 介入超声简介

　　Christopher J. Visco，MD

　　一、概述

　　与无引导穿刺相比，超声引导（USG）下的穿刺让医师能更准确地识别目标结构，精准地抽吸或注射。其准确性建立在包括针柄、针尖和目标结构的实时动态显像基础上。超声引导介入操作还需要术者熟悉或掌握相关的解剖知识、调节仪器、娴熟的手法，并加以充分地练习。人体内不同部位软组织或骨结构都需要不同的*优技术、可视化方法和针型选择，这些具体的细节将在下文的每一章节中详述。行超声检查没有**的禁忌证，且通常被认为是安全的，但也受仪器、使用者的操作水平和其本身存在的局限性所限制。

　　二、适应证

　　对任何有适应证者实施超声引导操作，都应保证患者知情同意，并签署知情同意书。超声引导介入操作的各种适应证在相应文献中均有记载和说明，并可在实际案例中进行实践操作。常见的适应证有：因患者体形特点而缺乏明显体表解剖标志、穿刺部位邻近神经血管、出血性体质、存在异常解剖结构、深层次结构或患者需要避免放射线照射。在有些病例中，无超声引导下操作失败，或需要极精确地定位的诊断性穿刺也可运用超声引导。

　　三、超声物理与超声仪器操作

　　经超声引导操作的先决条件为：术者应熟悉超声仪器并对图像进行*大优化，选择适合的探头类型。线阵探头*常用于扫查浅表结构和引导浅角度进针，凸阵探头是对深部结构检测的*好选择，如髋关节或者身体体形需要。超声检测所得的可视化结构在两个相互垂直平面（长轴和短轴）体现出来。每检测一个新的目标结构都需要校正深度、频率和焦距来获得被检结构的*佳成像。其次是调整增益，包括时间增益补偿。应用彩色多普勒或能量多普勒评估血管结构。各向异性是指各组织的性质不同，接受不同方向的声波后表现也有所不同（例如：超声波在不垂直于肌腱的方向传播时，由于反射角太大而不能传回至传感器），这种性质会使致密的韧带或肌腱结构出现人为的暗区。当这些结构比同一视野中的其他周围组织更暗时，穿过此结构的声波会被吸收、反射，此区域称为“低回声区”。“ 高回声区”是形容目标结构较周围结构（声波返回传感器）更亮时的术语。“等回声区”是指目标结构与周围结构在同一视野中有相同回声反射性，“无回声区”是指缺乏信号的暗区（呈黑色）。

　　四、操作及操作前扫描

　　注射之前常规对目标结构行初扫查。这样操作的目的是获得目标组织的主要信息并制订操作计划。将病人高度、超声仪显示屏和仪器位置调整到符合人体工程学设置的*佳情况，同时选择*佳探头类型、穿刺针长度和路径。通过对深度的评估来预测探头倾斜的角度；如果结构位置较深，则需要更长的针；如果采取了一个十分陡峭的角度，那么由于结构的各向异性将很难对穿刺针进行观察。*选的路径是在平面内进针，但是有些操作方式由于解剖因素所致是非平面内进针的。穿刺前扫查有助于识别并避开周围邻近的重要结构，比如神经血管结构、变异解剖结构或未预料的包块和病变组织。通过在穿刺前扫查时调整深度、频率和焦距可进行图像优化。为了对目标结构和穿刺针进行*优可视化操作，可以考虑采用多点聚焦图像区域。

　　五、操作步骤

　　行超声引导操作之前，应留出一定的时间准备。无菌操作的具体步骤将在第3章 详细地讨论。将准备好的注射液和操作物品放在靠近患者的地方和超声仪周围。使用穿刺前扫查的同一路径，在体表皮肤标记可帮助定位相同的位置。徒手操作有利于操作者用非优势手拿探头，用优势手进行注射操作，手指或掌根固定在患者皮肤上。穿刺时，分别缓慢地移动穿刺针或探头，不要同时移动，避免在看不见针尖时移动穿刺针。在视野中识别穿刺针的技巧是调整角度、轻微左右移动，调整穿刺针。　　六、数据采集

　　储存所有的重要结构的相关图像，以利于将来参考。通常应保留一张穿刺针在目标结构内的图像。目标结构相关的所有图像，包括穿刺前扫查和穿刺后的图像，特别是一些具体的测量值（肌腱撕裂的程度，囊肿或积液大小范围）和相应的注释。记录整个治疗过程，包括穿刺前扫查时的超声图像。在每个记录过程中应包括一个简要的超声应用指征的讨论。

　　七、相关术语

　　1. 探头与目标结构的位置关系（图1-1）

　　（1）长轴（纵向的）：探头平行于目标结构的正常解剖位置（例如：可见肌腱纤维水平穿过的图像）。

　　（2）短轴（横向的）：探头垂直于目标结构。

　　2. 探头与针的位置关系（图1-2）

　　（1）平面内法：通常作为*选方法。整个针杆和针尖及目标结构需要一直保持在视野内。

　　（2）平面外法：由于探头垂直于穿刺针，所以视野中只有一个高回声的亮点。这样做的弊端在于如果针超过了探头所在平面则无法确定其位置。此方法在探查浅表关节时请慎用。需要移动探头以保证针尖的可视化［参见（7）渐入技术］。

　　3. 超声引导操作时探头的位置

　　（1）平移：探头垂直于目标结构移动（长轴或者短轴）。

　　（2）旋转：探头旋转。

　　（3）探头成角（heel-toe）：探头在长轴方向成角（图1-3）。

　　（4）倾斜/ 摆动：探头在短轴方向成角（图1-4）。

　　（5）压力：用探头减小或增加压力。

　　（6）平衡倾斜：将耦合剂涂在探头尾端。这种倾斜术可通过耦合剂降低穿刺针的各向异性（与探头成角相似）（图1-5）。

　　（7）渐入技术（walk down）：这种技术多用于平面外进针，避免穿刺针进入过深或在探头视野范围外（图1-6）。

　　图1-1 长轴（A）和短轴（B）

　　图1-2 在平面内（A）和在平面外（B）

　　图1-3 在长轴上抬高探头的前端或尾端

　　图1-4 在短轴上倾斜或摆动探头

　　尽量以小角度进针，有利于穿刺针尖可见。

　　退针及调整角度直至针尖再次出现在探头的扫描视野内。

　　不断地退针和进针直至针尖达到目标结构。

　　图1-5 A.如图所示在目标区外，用倾斜角度技术进行浅表组织的穿刺（此图所示为肩锁关节）；B.肩锁关节图，箭头代表进针的路径。左上角是用来减小入射角度的耦合剂。A.肩峰；C.锁骨

　　图1-6 A.如图所示用渐入技术进行穿刺（此图所示为肩锁关节）；B.肩锁关节超声图像，点代表针进入关节的路径。A.肩峰；C.锁骨

　　参考文献

　　[1] Daley EL, Bajaj S, Bisson LJ, Cole BJ. Improving injection accuracy of the elbow, knee, and shoulder:does injection site and imaging make a difference? A systematic review. Am J Sports Med, 2011, 39

 　[2] Smith J, Finnoff JT. Diagnostic and interventional musculoskeletal ultrasound: part 1. fundamentals. PM&R, 2009, 1（1）:64–75.

　　[3] Standards and Guidelines for the Accreditation of Ultrasound Practices. American Institute of Ultrasound in Medicine. 2011.

　　第2章 超声引导介入操作的物理基础

　　Matthew D. Maxwell，MD/Nicholas H. Weber，DO/Gary P. Chimes，MD，PhD

　　一、超声物理

　　超声成像是利用声波实时产生高分辨率图像的成像技术，它能动态显像而且对人体没有电离辐射。然而，超声波在人体内传播时方向会发生改变，使得图像模糊不清，从而阻碍其在疾病诊断和治疗中的应用。因此，了解超声成像的物理基础及由此产生的技术困难尤为重要。正确理解超声物理有助于临床医师在介入治疗过程中更准确地识别相关结构的病理改变和位置。

　　（一）基本原理

　　虽然超声探头种类很多，但都是通过一个共同的基本组件——压电晶体来获得超声图像。压电晶体可以将各种物理能量（在超声显像中其物理形式为超声波）转换为电能。压电晶体阵列发射并接收超声波，将其转化为功能图像，虽然不同的换能器阵列设计不同，但它们都执行这一基本功能，除此之外它们有很多不同的物理特性。值得注意的是用于医学成像的压电晶体必须能发射和接受较宽频率范围的声波，并使干扰信号*小化，避免图像质量下降。

　　当给晶体施加电压时，晶体向邻近组织发出声波，当遇到不同密度的组织时，部分声波以回声的形式返回到换能器，这些回声提供了形成组织二维图像的必要数据。获得的图像由大量像素组成，像素反映了反射声波的三个固有属性，**个属性是回声强度，被反射的声波越多，图像越亮。第二个属性是声波被反射的深度，在图像上表现为与目标结构的垂直距离，这一属性主要基于声波发射和返回的时间差，组织越深时间差越长。第三个属性是像素的水平位置，反映探头的晶体位置信息。

　　声束在传播过程中会受到很多物理因素的干扰，导致很难获得某些组织的功能图像，原理上称之为声衰减。首先，声波在传播时由于摩擦力使部分声能转化为热能而被吸收。其次，当声束遇到不同的组织界面时，由于反射会使部分声波向不同的方向发散，控制反射的基本原则将在接下来的内容里讨论。*后，当声束遇到凹凸不平的组织表面时，会向各个不同方向反射，称之为散射。这些因素均可使回波信号强度减弱；声能随着组织深度增加以指数形式递减。因此，随着声波传播时间的增加，常使用时间增益补偿（TCG）放大回波信号，通常使回波振幅以指数形式放大，以使深部组织获得表面组织相当的图像灰度。尽管TCG补偿了这一声能衰减，获得了满意的功能图像，但也会产生一些伪像。这些因素都使得超声对越深的组织显示越困难。

　　（二）频率

　　用于医学成像的超声波频率通常在2～18MHz（兆赫兹）， 主要取决于所要检查的结构。低频（2～5MHz）通常用于评估髋关节等深部组织，低频声波声衰小，穿透力强。中频声波（8～12MHz）通常用于评估膝关节或肩关节这些较深的结构等。高频声波（10～18MHz）用于评估比如手腕、足、踝等这些浅表结构，可以获得更高分辨率的图像，而不必考虑组织深度的问题。

　　频率要求及目标组织结构对合理选择超声探头很重要。通常凸阵探头发射低频超声波，线阵探头发射中频和高频超声波。常规的线阵探头适用于大多数情况。然而在某些骨性突起阻碍探头与皮肤接触的情况下，可选择“小脚板”型线阵探头（如曲棍球样超声探头）以获得更高质量的图像。

　　大多数情况下，选定频率的超声波在穿透人体组织时频率不会发生改变。值得注意的是，超声检查时频率的选择在很大程度上影响着图像的质量和所获取的信息。如上文所述，声衰减会使深部组织成像变得模糊。在影响声能吸收的诸多因素中，只有频率是可以被检查者控制的，其他因素如组织黏度、弛豫时间和温度等都不能被检查者控制。声能吸收随频率增加成比例地增加：声波频率增加1 倍，能量吸收也增加1倍。因此，在检查深部组织时使用低频超声能减少能量的吸收。此外，频率还直接影响图像的空间分辨率，即频率越高，探头的轴向分辨率越高。因此，在选择声波频率时需要权衡考虑，高频超声分辨率高，而低频的穿透力强。在实际操作中，建议在满足组织成像深度的条件下尽可能地使用高频探头。

　　（三）速度

　　尽管声波在人体组织中传播时，频率不会发生变化，但其传播速度即声速却可以显著地变化。声波传播速度随组织密度增加而加快；例如，声波在水中的

超声引导介入穿刺，可用于肌肉骨骼系统疾病的诊断，也为注射治疗多种关节疾病，提供了更好的有效性和精准性。本书分8篇106章，系统而详尽地阐述了肩、肘、手和腕、盆腔、膝、足踝这六大关节在超声图像引导下，施行穿刺和介入治疗的知识。其中包含：相关关节的解剖学内容、介入操作要点、病理分析、超声图像特征、注射治疗的适应证、使用器材，以及介入治疗时的体位、探头选择、操作手法等。并配有大量图像以示说明，使读者能准确和快捷地掌握相关知识。