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正版新书\护理疑难案例集 谢小华 湖南科技出版社
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护理疑难案例集11例慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的护理 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCOPD )是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和**的疾病,气流受限进行性发展与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。 此疾病主要症状是呼吸道分泌物增多, 通气和换气功能受损, 尤其是在晚期容易合并发生Ⅱ型呼吸衰竭。 Ⅱ型呼吸衰竭,又名高碳酸性呼吸衰竭。患COPD时,由于换气功能严重障碍,以致不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。血气分析特点是PaO2<60 mmHg,同时伴有paCO2>50 mmHg。 一、基本资料 患者,男性,82岁,“因反复咳嗽、咳痰、喘息20余年,加重伴发热3天”,于2014-6-25-11:00入住综合科。诊断:1、慢性阻塞性肺病急性发作,2、呼吸衰竭,3、肺部感染。当天23:00予经鼻气管插管后接呼吸机辅助通气转入EICU监护**。于2014-6-27-9:30带呼吸机及去甲肾上腺素升压**转入呼吸科隔离**。入科诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期、低蛋白血症、肺结核、重症肺炎、心律失常、阵发性房颤、Ⅱ型呼吸衰竭、急性肝损伤、急性肠梗阻、低钾血症 ,经过**后,于2014-8-11康复出院。 二、主诉 反复咳嗽、咳痰、喘息20余年,加重伴发热3天。 三、既往史 否认有“高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核”等病史,否认重大手术史,否认yao物过敏史。 四、体格检查 T 368℃ P 114次/分 R 40次/分 BP 132/67 mmHg SpO298%,神志清楚,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿啰音,心律不齐,房颤律,腹稍膨隆,叩诊鼓音,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,无气过水声。全身皮肤完好,双下肢轻度浮肿。带入气管插管接呼吸机辅助呼吸,模式SIMV R:18次/分,VT 380 mL PEEP 3 cmH2O,吸氧浓度45%,气管插管深26 cm,留置胃管深60 cm,胃管接负压瓶持续负压吸引,右锁骨下静脉留置管深14 cm,留置尿管固定,留置肛管接负压引流瓶持续负压吸引。 五、**过程 1.20140625入住综合科,入院后低热,呼吸表浅、微弱,腹胀明显,给予抗感染及祛痰、平喘、护肝、护胃等**,并给予无创通气、留置胃管胃肠减压、灌肠。患者气促症状改善不明显,SpO2低,腹胀加重,给予经鼻气管插管接呼吸机通气后转入急诊ICU,转入EICU后,患者出现血压下降,腹胀明显,CT及超声提示肠管扩张、胀气。当即给予右锁骨下静脉穿刺置管术,给予扩容、升压、灌肠等对症**,灌肠后腹胀稍缓解。 2.20140627转入呼吸科,考虑患者基础血压低(95/60 mmHg)暂停去甲肾上腺素,当日17:00时血压75/50 mmHg,即给予多巴胺微泵升压,血压维持在90~110/50~70 mmHg,患者反复出现明显腹胀、伴轻度腹痛连续2天,灌肠通便及肠镜检查后能暂时稍缓解,但约2~3 h后又再次出现明显腹胀。 3.20140629全院大会诊建议:①继续于呼吸内科**;②间断暂停吸机通气,观察腹胀症状变化,监测动脉血气变化;③予泰能、可乐必妥抗感染,停用异烟肼、利福平、阿米卡星联合抗结核**;④完善腹部、胸部CT检查;⑤加强补钾、监测电解质变化。 4.20140629经灌肠后,腹胀不能缓解,给予吸痰用连接短管改良后插入肛门后当即排出渣样便约500 mL,腹胀消失,并持续改良的肛管接负压引流袋排气排便。之后几天每天约排气3000~5000 mL。腹胀好转。 5.20140630晚上及20140701上午,患者均出现呼吸急促,喘息,给予机械通气及镇静**。 6.20140704粪及尿均检出真菌,加用大扶康抗真菌**。 7.20140708因多次痰检出抗酸杆菌,再次加用异烟肼、利福平及可乐必妥三联抗结核**。 8.20140716拔除气管插管,持续面罩无创通气** 9.20140720起间断无创通气(每日上下午鼻导管给氧) 10.20140721夜间起,患者主诉腹痛,既往有胆囊多发结石,结合B超等检查,疑有胆囊炎诱发胰腺炎,给予生长抑素抑制腺体分泌,及改用泰能、替硝唑等抗炎**及禁食。 11.20140724病情好转,只有夜间睡眠时予无创通气。 12.20140725连续3日痰抗酸涂片均阴性,抗结核**有效,血生化血常规、肝功等各项指标正常,无腹胀、腹痛,消化科会诊后给予大黄水口服促进排便排气,20140726进食 。 六、实验室检查 1.20140627血常规:白细胞986×109/L, PLT 98×109/L,超敏C反应蛋白588 mg/L,N末端脑钠肽2933 pg/L,白蛋白246 g/L,钾31 mmol/L,钙182 mmol/L。 2.20140628白蛋白281 g/L,钾31 mmol/L ,血气:PCO2:478 mmHg,PO2:654 mmHgpH:7471 3.20140629血常规:PLT 84×109/L,中性粒细胞664×109/L,白蛋白306 g/L钾20 mmol/L,D二聚体367 mg/L 4.20140630血常规:PLT 121×109/L,血气:PCO2:529 mmHg,PO2:777 mmHg, N末端脑钠肽766 pg/L,白蛋白305 g/L,钾32 mmol/L,粪便:真菌( )。 5.20140702血气:pH 7490,pCO2:701 mmHg, PLT 103×109/L,白蛋白293 g/L,粪便:真菌( )隐血弱阳性。 6.20140703血常规:白细胞998×109/L,PLT 98×109/L ,白蛋白297 g/L。 7.20140704血常规: PLT 84×109/L,超敏C反应蛋白314 mg/L, D二聚体169 mg/L,白蛋白307 g/L,血气:PCO2:467 mmHg,痰 |
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