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音像淋巴结病理学图谱:基于模式的诊断方法[美] Amy S. Duffield
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目? 录
章 淋巴结概述
一、淋巴结结构
(一)被膜
(二)淋巴窦
(三)皮质区
(四)副皮质区
(五)髓质区
二、标本处理
(一)固定
(二)冰冻切片
(三)小标本
三、临床病史
(一)解剖部位
(二)患者流行病学信息
(三)临床信息
四、辅检查
()式细胞术
(二)细胞遗传学 /FISH 检测
(三)分子检测
五、易误诊病变
(一)IgG4 相关反应淋巴结病
(二)淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤伴反应滤泡植入
(三)滤泡内瘤变
(四)滤泡间经典型霍奇金淋巴瘤
(五)早期血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤
第 2 章 淋巴结被膜
一、正常淋巴结被膜
二、被膜消失
三、被膜的成分
四、被膜破坏
五、被膜增厚
(一)反应病变
(二)肿瘤病变
六、易误诊病变
(一)血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤
(二)卡波西肉瘤
(三)肿瘤伴有淋巴细胞浸润与淋巴结转移疾病
(四)被膜处痣与转移黑色素瘤
第 3 章 淋巴窦
一、概述
二、伴有淋巴窦显著扩张的疾病
(一)窦组织细胞增生症和皮病淋巴结炎
(二)窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结病
(三)朗格汉斯细胞组织细胞增生症
(四)淋巴浆细胞淋巴瘤
(五)化脓区域淋巴结引流
(六)脂质相关淋巴病(淋巴管造影、体或脂质贮积病)
(七)淋巴窦血管转化
三、易误诊病变之一
(一)卡波西肉瘤累及淋巴窦易误诊为淋巴窦血管转化
(二)淋巴瘤窦浸润
四、易误诊病变之二
(一)酷似转移癌的间变大细胞淋巴瘤
(二)转移癌
五、易误诊病变之三
(一)良间皮细胞
(二)白血病样浸润
(三)淋巴窦周围的细胞簇
六、淋巴窦不明显或闭塞病变
(一)滤泡淋巴瘤
(二)Castleman 病
(三)血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤
第 4 章 皮质
一、概述
二、相关临床信息
三、部位特异滤泡变异
四、异常滤泡
(一)淋巴滤泡反应增
(二)巨滤泡增生
(三)免疫状态异常下的淋巴滤泡反应增
(四)滤泡内浆细胞增多症——IgG4 相关病变
(五)伴反应增的克隆病变
五、套区异常扩
(二)生发中心进行转化
(三)木村病(Kimura 病)
六、套区变薄
(一)HIV
(二)普通变异型免疫缺陷病
七、感染病变
第 5 章 副皮质区
一、副皮质区增生
(一)皮病淋巴结炎
(二)感染
(三)药物相关淋巴结病
(四)自身免疫疾病
(五)系统红斑狼疮淋巴结病
(六)副皮质区非典型增生
二、组织细胞增生
(一)单个 / 小簇状
(二)肉芽肿
(三)广泛 / 弥漫
三、血管改变
(一)血管增生
(二)血管壁异常
四、副皮质区异常细胞浸润及扩张
(一)非典型淋巴细胞 / 淋巴瘤
(二)浆细胞
(三)梭形细胞
五、坏死
六、易误诊病变
(一)淋巴结结节病中的 Hamazaki-Wesenberg 小体
(二)惰 T 淋巴母细胞增生
(三)伴 GRA 重排的髓系 / 淋巴系肿瘤累及淋巴结
第 6 章 破坏的结节状生长模式
一、概述
二、具有结节状生长模式的病例需考虑的疾病列表
(一)霍奇金淋巴瘤
(二)非霍奇金淋巴瘤
(三)Castleman 病(CD)相关淋巴组织增殖病变
三、滤泡淋巴瘤
(一)滤泡淋巴瘤诊断中的陷阱——一些组织学变异
(二)分级与滤泡淋巴瘤
(三)滤泡淋巴瘤分级中的一些小技巧
四、结节状增生病变的免疫组织化学染色和诊断路径
五、结节状增生的易误诊病例
(一)易误诊病例 1:淋巴结边缘区淋巴瘤伴滤泡植入
(二)易误诊病例 2:EBV 阳 /HHV-8 阳嗜发中心淋巴组织增殖疾病
(三)易误诊病例 3:滤泡变异型外周 T 细胞淋巴瘤
第 7 章 淋巴结结构完全破坏
一、B 细胞淋巴瘤
(一)小淋巴细胞淋巴瘤和 Richter 综合征
(二)套细胞淋巴瘤
(三)弥漫滤泡淋巴瘤
(四)滤泡淋巴瘤转化为弥漫大 B 细胞淋巴瘤
(五)浆细胞瘤 / 浆细胞骨髓瘤
(六)弥漫大 B 细胞淋巴瘤,非特殊型
(七)富于 T 细胞 / 组织细胞的大 B 细胞淋巴瘤
(八)浆母细胞淋巴瘤
(九)原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤
(十)难以分类的 B 细胞淋巴瘤,特征介于弥漫大 B 细胞淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤之间(灰区淋巴瘤)
(十一)伯基特淋巴瘤
(十二)高级别 B 细胞淋巴瘤
二、T 细胞淋巴瘤
(一)间变大细胞淋巴瘤
(二)外周 T 细胞淋巴瘤
(三)外周 T 细胞淋巴瘤淋巴上皮样变异型(Lennert 淋巴瘤)
三、前体细胞病变
(一)髓系肉瘤
(二)B 淋巴母细胞淋巴瘤
(三)T 淋巴母细胞淋巴瘤
四、易误诊病变
(一)套细胞淋巴瘤母细胞变异型
(二)CD30 阳 T 淋巴组织增殖疾病累及淋巴结
(三)外周 T 细胞淋巴瘤伴霍奇金样细胞
(四)间变大细胞淋巴瘤伴 Pax-5 异常表达
第 8 章 坏死
一、概述
二、淋巴瘤 / 侵袭淋巴组织增殖肿瘤
三、B 细胞淋巴瘤
(一)B 淋巴母细胞淋巴瘤
(二)弥漫大 B 细胞淋巴瘤,非特殊型
(三)EBV 阳弥漫大 B 细胞淋巴瘤,非特殊型
(四)移植后淋巴组织增殖疾病
(五)浆母细胞淋巴瘤
(六)经典型霍奇金淋巴瘤
四、T 细胞和 NK 细胞淋巴瘤
(一)外周 T 细胞淋巴瘤,非特殊型
(二)NK/T 细胞淋巴瘤
五、间变大细胞淋巴瘤
六、病原体感染
(一)分枝杆菌淋巴结炎
(二)巨细胞病毒感染
(三)单纯疱疹病毒淋巴结炎
(四)猫抓病
(五)真菌感染 / 淋巴结炎
七、良反应淋巴组织增殖疾病
八、易误诊病变
(一)EB 病毒:传染单核细胞增多症
(二)组织细胞坏死淋巴结炎
第 9 章 免疫组织化学
一、概述
二、淋巴瘤免疫组织化学常用抗体列表
三、易误诊病变之一
四、易误诊病变之二
五、易误诊病变之三
(一)病例:外周 T 细胞淋巴瘤伴霍奇金样细胞(B 细胞源)
(二)微生物相关染色
六、易误诊病变之四
七、基于具体病例练习描述、列举写法及书写方式
附录 A 自测题
附录 B 自测题
时云飞● 北京大学肿瘤医院病理科副主任医师● 新疆医科大学附属中医医院病理科副主任(挂职)● 从事病理工作10余年、擅长常见肿瘤病理诊断,侧重淋巴瘤病理诊断及科研● 曾在美国 City of Hope 癌症中心访学● CSCO抗白血病淋巴瘤联盟青年委员会委员● 中国抗癌协会病理专业委员会淋巴瘤学组委员● 北京抗癌协会淋巴血液肿瘤专业委员会委员● 北京医学会病理学分会淋巴瘤学组委员
章?淋巴结概述组织学评估淋巴结并不总是直截了当,即异常改变可能不易察觉,也可能需要进一步的检查,包括免疫组织化学染色、辅检查和专家会诊。另外,良反应淋巴结可能偶尔呈现非典型,即使对于有诊断经验的医生而言,可能也需要行进一步评估。鉴于淋巴增殖疾病诊断类别的广度和深度,以及存在众多累及淋巴组织的反应疾病,即使对于经验丰富的病理学家,淋巴结标本的检查亦可能构成挑战。 为了便于淋巴结的病理学评估,理解淋巴结的结构、功能分区,以及合理阐释辅检查所对应的形态学发现是重要的。此外,完善的样本制备也很有必要,还包括解患者的既往病史和导致活检的临床相关病史。
一、淋巴结结构正常淋巴结具有小的、亚厘米级结构,并且具有几个功能分区[1-5]。系统地识别和评估每个分区,可作为病理学家定义淋巴结为良、非典型或恶的基础,有于指导适宜的诊断工作流程。 (一)被膜正常的淋巴结围绕着由菲薄的纤维组织形成的被膜(图1-1和图1-2)。被膜的存在定义了淋巴结的边界,进而有于区分真正的淋巴结和浸润的淋巴组织。在“诊断行”应反映组织的类型,一定程度上是根据被膜的缺失或存在而定义。
(二)淋巴窦淋巴窦位于被膜下(被膜下窦)并遍布于整个淋巴结(皮质窦和髓质窦)。淋巴窦是免疫细胞与抗原呈递细胞相互作用的混合功能区域。在良淋巴结中,窦是开放的或“通畅的”,包含淋巴液,后者通过淋巴结外周的输入淋巴管进入淋巴结,穿过被膜下窦,通过髓质窦,并通过淋巴结门部的输出淋巴管循环离开淋巴结[6]。 在HE染色的玻片上可能难以显示淋巴窦(图1-3),但通常含有小淋巴细胞、免疫母细胞、组织细胞和(或)中粒细胞(图1-4)。在淋巴瘤累及的淋巴结中,淋巴窦常被肿瘤细胞所填充而不再明显,或可能被浸润的肿瘤细胞挤压成狭缝状腔隙。在疾病中,淋巴窦可能出现扩张(见第3章)。 (三)皮质区位于淋巴窦旁的淋巴结外围区域被称为皮质区。对于正常的淋巴结皮质区,由淋巴细胞聚集形成大小和形状不一的滤泡组成(图1-5)。滤泡主要由B细胞组成(图1-6),滤泡间区的淋巴细胞主要是T细胞(图1-7)。滤泡通常排列在淋巴结外周的皮质区,但是组织切片可能并非沿淋巴结中轴进行。因此,可能不会在所有切片上都完整显示出淋巴结的正常结构(图1-8)。 初级滤泡存在于未活化的淋巴结中,由小的成熟 B细胞组成(图1-9至图1-12)。初级滤泡中的B细胞表达典型的成熟 B细胞标志物,包括CD20和Pax-5,抗凋亡蛋白Bcl-2也呈阳。初级滤泡中的B细胞弱表达CD5,但许多实验室可能很难观察到CD5的免疫组织化学染色。Bcl-2在B细胞上的表达具有重要的功能意义,因为这种抗凋亡蛋白有利于B细胞在初级滤泡中的存活。初级滤泡内隐含排列有序的滤泡树突细胞(folliculardendriticcell,FDC)网。
简而言之,当B细胞遇到抗原时,初级滤泡转变为次级滤泡,这个过程会激发免疫反应。次级滤泡(图1-13)包含免疫反应中心,即生发中心,并在此发生 B细胞选择[7]。生发中心的主要功能是产生功能的B细胞,这些细胞将产生针对外来抗原的有效抗体,但会耐受自身抗原。为了实现这一目标,通过程序细胞死亡(免疫应答),无功能或反应过度的B细胞,细胞碎片被具有吞噬功能的组织细胞吞噬,这些组织细胞被称为可染小体巨噬细胞。为调控产生无效抗体的B细胞的凋亡和消除,正常生发中心的在B细胞中下调Bcl-2抗凋亡蛋白表达。 与其在选择过程中所处阶段相对应,生发中心B细胞可以分区,这种分区赋予生发中心特有的极向外观,包括暗区和明区(图1-14)。暗区富含空泡状染色质和数个小核仁的大B细胞,即中心母细胞,明区则含有混合的具有成熟染色质的小B细胞,即中心细胞。在生发中心中,有丝分裂象和可染小体巨噬细胞很常见。FDC的存在有于B细胞的选择和扩增,与初级滤泡一样,FDC为次级滤泡细胞提供支撑结构[8]。在滤泡中,可通过双核细胞,以及小的嗜酸核仁等特征识别FDC(图1-15至图1-18)。 次级滤泡的生发中心被一薄层小B淋巴细胞围绕,称为套区,也具有极向(图1-19)。次级滤泡套区外围还有一薄层小淋巴细胞围绕,构成边缘区;然而,在正常淋巴结的HE染色切片中,边缘区通常难以辨识。 次级滤泡的免疫表型具有特征。发中心B细胞表达CD20(图1-20)和Pax-5(图1-21)。 与套区B细胞相比,生发中心细胞CD20的表达更强,Pax-5表达较弱。生发中心的中心母细胞亦表达CD10(图1-22)和Bcl-6(图1-)。如前所述,正常生发中心的B细胞Bcl-2表达缺失(图1-24)。与生发中心的明区相比,暗区中心母细胞较为聚集,Ki-67增殖指数较高(图1-25)。可以通过g(图1-26)、Bcl-2和CD(图1-27)染色突出显示周围有极向的套区。除了套区细胞,CD还可标记隐含的FDC网,也可以通过CD21标记(图1-28)。滤泡中还包含散在的T细胞,这些T细胞有于B细胞的选择过程,被称为滤泡辅T细胞。这些细胞表达CD4、Bcl-6、PD-1(图1-29)和Bcl-2(图1-24),部分强表达CD10(图1-22)。
本书注重实用,抛开复杂的淋巴瘤分类体系,从“分布模式”入手,深入浅出地讲述了淋巴瘤诊断中一些重要的知识、诊断思路和工作方法,并列举了实际工作中遇到的常见问题、要点与误区及易误诊病变,可帮读者更快地学习和掌握淋巴瘤病理诊断的基本技能。
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